BX LAC 2014 Fiche d'inscription .pdf


Nom original: BX LAC 2014 Fiche d'inscription.pdfAuteur: BATISUD BE

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A fournir avec l'inscription
photocopie carte d'identité (mineurs)
autorisation parentale (mineurs)

Lieu
Date
Responsable de la date
Téléphone
Ordre paiement
Montant des inscriptions/équipe *
Nombre d'équipage maximum

Bordeaux Lac
samedi 23 août 2014
Club BLP/ William MENU
0670607722
Bord'Eaux Loisir Pêche
50 €
40

COMPETITEUR 1

COMPETITEUR 2

NOM
PRENOM
ADRESSE
COMPLETE
N° TELEPHONE

EMAIL
DATE NAISSANCE
CLUB AFFILIE
REGION
COMPETITION

N°LICENCE
SPONSORS

BATEAU

Moteur/Puissance

Marque

Moteur électrique /Puissance

Sondeur AV/AR marque

N° assurance
Inscription au repas du samedi soir
Paella géante

□ Oui

□ Non

20 €/pers

Journée pêche et découverte du dimanche 24 Août
Participera

Participera pas

Je soussigné

Nbr de pers

, capitaine de l'équipage, reconnait avoir pris connaissance du règlement du GN
CARLA.

J'atteste la véracité des informations transmises ci-dessus et j'en accepte leur diffusion commerciale. Je renonce à mon droit à
l'image au profit des organisateurs de l'épreuve.
Pour les participants mineurs, l'inscription devra obligatoirement comporter une autorisation parentale pour la participation et
le transport par les sapeurs pompiers en cas d'accident.
Adresse d'envoi de l'inscription et du paiement :
Benjamin Biau
Bord'eaux Loisir Peche
Lieu dit Bordenabat 82600 BEAUPUY

abcd.benjaminbiau@yahoo.fr
06/35/45/72/82

*équipe de mineurs 25 euros / bateaux.
Chèque à l'ordre de Bord'Eaux Loisir Pêche

le
signature du capitaine

à


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