Fiche synthèse .pdf

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APPEL A PROJETS
ANIMATIONS VACANCES 2014
MAIRIE DE KOUROU

DOSSIER N° :

2014

FICHE DE
SYNTHESE

CETTE FICHE DE SYNTHÈSE COMPLÉTÉE DOIT ACCOMPAGNER VOTRE DOSSIER

« ANIMATIONS VACANCES D’ÉTÉ 2014 DE LA VILLE DE KOUROU »

FICHE D’IDENTIFICATION
PRESENTATION DE LA STRUCTURE
A retourner impérativement par mail
NOM DE LA STRUCTURE ……………………………………………………………………………...

Attention : le nom de la structure de la Fiche
SIREN doit être identique à la déclaration JO

N° SIRET Iffffffffffffff
Code NAF 2008 Iffff (chiffres +1 lettre)
Adresse du siège social :

………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tel : Iff Iff Iff Iff Iff Fax : Iff Iff Iff Iff Iff e-mail : ……………………………………………
Date de la déclaration en préfecture de l’association : Iff Iff Iffff
N° d’enregistrement préfecture ff Iff Ifffffff
Date de publication au Journal Officiel Iff Iff Iffff
OBJET DE L’ASSOCIATION (art 2 des statuts) OU DE LA SCOP
…………………………………….…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….………………………………………………………………
REPRESENTANTS DE L’ASSOCATION
PRESIDENT

Nom ………………………………………………….Prénom …………………………………

TRESORIER

Nom ………………………………………………….Prénom …………………………………

Tel : Iff Iff Iff Iff Iff
RESPONSABLE DU PROJET
Nom ………………………………………….
Prénom …………………………….…………………
Fonction : ………………………………………………………………………………………………………
Adresse
(si
différente
du
siège
social) :
…………………………………………………………
……………………………………………………………….………………………………………………………….
Tel : Iff Iff Iff Iff Iff Fax : Iff Iff Iff Iff Iff
e-mail : …………………………………………………….
PRESENTATION DES ACTIVITES PRINCIPALES (en quelques lignes)
…………………………………….…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
…………………………………….……………………………………………………………………………………
RESSOURCES HUMAINES :
Effectif permanent : ……….

Nombre de salariés :

Nombre d’équivalents temps plein travaillés : ……….. Bénévoles : ……….
Nombre d’adhérents : ……….
Cumul des 5 salaires les plus élevés : ………………€

……….

2
LE PROJET
TITRE DU PROJET :

DOMAINE DU PROJET
ARTS VISUELS

CIRQUE, ARTS DE LA RUE,
MARIONNETTES

THEATRE
DANSE
MUSIQUE

PLURIDISCIPLINAIRE
ECRITURES
AUTRES

TYPE D'ACTION
MISSION DEVELOPPEMENT
RESIDENCE
ATELIERS

COREALISATION
DIFFUSION
INGENIERIE/EXPERTISE

RENCONTRES
PROFESSIONNELLES
FORMATION

ZONE(S) GEOGRAPHIQUE(S) CONCERNEE(S)
UNION EUROPÉENNE
EUROPE CENTR. & ORIENTALE
AFRIQUE DU NORD

MOYEN ORIENT
AFRIQUE
AMERIQUE DU NORD

PAYS ……………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………

AMÉRIQUE LATINE
ASIE
OCÉANIE

VILLE(S) …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

DESCRIPTIF SYNTHETIQUE DE L'OPÉRATION

3

CALENDRIER PRÉVISIONNEL DE RÉALISATION

ARTISTES FRANÇAIS

ARTISTES ÉTRANGERS

4

GENESE ET OBJECTIF DU PROJET

§ Valeur ajoutée du projet pour la structure porteuse et pour la Ville de Kourou

§ Inscription du projet à l’international dans le projet global de la structure porteuse

EXPÉRIENCE DE LA STRUCTURE

§ Votre structure a-t-elle déjà bénéficié du soutien de la Ville de Kourou (préciser l’année,
l’intitulé du projet, le type d’aide et le montant, bilan du projet aidé) ?

FINANCEMENT
1 – BUDGET DE LA STRUCTURE
2011
EUROPE
ETAT
REGION
DEPARTEMENT
COMMUNE
AUTRES
RESSOURCES
PROPRES

TOTAL

2012

2013

Prévisionnel
2014

5

2 – BUDGET DU PROJET
DÉPENSES

RECETTES

(à détailler par poste de dépenses)

§ FINANCEMENTS INSTITUTIONNELS
–

§ AUTOFINANCEMENT :

§ AUTRE FINANCEMENT :

TOTAL :

TOTAL :

3 – PARTENAIRES NON FINANCEURS
PARTENAIRES CONCOURANT A LA RÉALISATION DE L'ACTION SANS PARTICIPER AU
PLAN DE FINANCEMENT :
o

o

o

o

o

o

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PIÈCES A FOURNIR
1. Votre dossier artistique + description de l'action
2. Le budget détaillé de l'opération
3. La fiche de synthèse dûment complétée
(Dans le cas d'une acceptation de votre dossier, des documents administratifs complémentaires vous
seront demandés).

CES PIECES SONT A ADRESSER A LA MAIRIE DE KOUROU SOUS FORMAT ELECTRONIQUE.
TOUT COMPLEMENT AU DOSSIER (SUPPORTS CD, DVD, CATALOGUES ETC) SERA ENVOYE PAR
VOIE POSTALE.

DATE LIMITE POUR LE DEPOT DES DOSSIERS :
15 juillet 2014

MAIRIE DE KOUROU
CONTACT :
Communication au Cabinet du Maire
30 avenue des Roches
97310 KOUROU
Courriel : comcabinet.kourou@gmail.com
Fax : 0594 22 31 28