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Auteur: Narbalex

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85 route du bouleau
69126 – BRINDAS
06 18 46 37 58
ingrid@poledancelyon.fr
www.poledancelyon.fr
Siret : 52192128800028

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Monsieur ou Madame ……………………………………………………...…..........….., demeurant (adresse)
………………………………………………………………………………………………..........et agissant en qualité de (père ou mère),
autorise ma fille……………………………………………………………….........demeurant à la même adresse à pratiquer la
POLE DANCE dans l'établissement POLE DANCE LYON sis 85 route du bouleau – 69126 BRINDAS.
Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.

Signature


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