bulletin adhesion sel 2014 2015 défintif .pdf


Nom original: bulletin adhesion sel 2014 2015 défintif.pdf
Titre: Microsoft Word - bulletin adhesion sel 2014 2015MFG_SH04-5-1.doc
Auteur: sylvie desmidt

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Bougez
pour
votre
santé
…
Bougez
avec
Sport
En
Liberté
…

BULLETIN
D'ADHESION
SAISON
2014­2015

☐
ADULTE

☐
ADOLESCENT

☐
ENFANT


(cocher
la
case
correspondante)


Etes‐vous
nouvel
adhérent

☐
oui







☐
non


Reprise
des
cours
le
22
septembre
2014

Nom
:
 


Prénom
:


Date
de
naissance
:


Téléphone
:


Adresse
postale
:




Adresse
courriel
:


Personne
à

prévenir
en
cas
de
problème
:

Tél.
:


Nom
:


Activités
piscine
au
choix

et
uniquement
si
vous
pensez
venir
régulièrement
(+
de
2
fois
par
mois)
Ne

cocher
qu’un
seul
créneau
d’aquagym
pour
le
vendredi


MERCREDI
20h‐21h




















VENDREDI
:

19h15‐20h

ou



20h‐20h45





20h‐21h

Désirez‐vous
un
justificatif
pour
votre
CE
:



☐
oui







☐
non


Attention
:
aucun
remboursement
ne
sera
possible
après
remise
du
justificatif


Acceptez‐vous
d'être
photographié
ou
filmé
lors
des
activités
:


☐
oui







☐
non


LA
COTISATION, assurance
de
base
et
licence
FFEPGV
incluses,
est
à
régler
à
Sport
en

Liberté

Sport
en

Liberté


ADULTE

+
20
ans


Tarif
normal

Tarif
réduit
*


140
€

130
€


ADOLESCENT

de
15
à
20
ans





110
€

100
€


ENFANT

de
4
à
12
ans

80
€

70
€


*
Pour
les
inscriptions
complètes
avec
tous
les
documents
avant
le
15/08/2014.


Paiement
accepté
par
chèque
en
1
fois,
2
fois
ou
3
fois.
Les
chèques
sont
à
remettre
à
l'inscription.

Possibilité
de
régler
en
coupons
sports
ou
en
chèques
vacances.
Si
vous
ne
les
avez
pas
à
l'inscription,
merci
de

remettre
un
chèque
qui
vous
sera
restitué
à
leur
remise
effective.

Encaissement
des
premiers
chèques
à
partir
de
début
septembre
2014.

Souhaitez‐vous
souscrire
à
l'assurance
complémentaire
"I.A.
SPORT+"
:



☐
oui*







☐
non

L'assurance
IA
SPORT+
permet
de
bénéficier
d'une
assurance
accident
corporelle
renforcée.

*
Si
option
assurance
IA
SPORT,
joindre
un
chèque
supplémentaire
de
10,65
€
à
l'ordre
de
CODEP
EPGV
95.


CONDITIONS
D'ADHESION

1. Pour
participer
aux
activités
de
l'association,
l'adhérent
doit
être
à
jour
de
paiement
de
sa
cotisation
et

avoir
fourni
un
certificat
médical
d'aptitude
à
l'activité
physique.

2. Les
cours
sont
suspendus
pendant
les
vacances
scolaires
et
jours
fériés.

3. Le
planning
des
cours
peut
subir
des
modifications
pour
des
raisons
indépendantes
de
notre
volonté.

4. La
cotisation
est
annuelle
et
est
valable
pour
l'ensemble
des
activités
proposées,
aucun
remboursement

de
cotisation
ne
sera
effectué
sauf
dans
les
3
cas
suivants
et
sur
demande
de
l'adhérent
:


• déménagement
de
l'adhérent
en
cours
d'année,


• maladie
de
l'adhérent
empêchant
la
pratique
sportive
pour
une
durée
supérieure
à
2
mois,


• absence
non
remplacée
d'un
animateur
sur
une
durée
supérieure
à
3
mois.

Fait
à
Sarcelles,
le














Signature
:


Sport En Liberté – Association Loi 1901 - 11 avenue des Roses - 95200 SARCELLES - Siret 411515638 00012 - Code APE 9312 Z








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