ENGAGEMENT 2014 .pdf


Nom original: ENGAGEMENT 2014 .pdf
Titre: OPEN SUPERMOTARD
Auteur: Laurent

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MOTOS

DIMANCHE 24 AOUT 2014
ENDURANCE TT MOTOS ET QUADS
t

LE CHAUDRON
Club Organisateur

contacts : Grassart Isabelle tél :0671271794
Laurent Goire tél 06 21 05 81 97

(02)

isabelle .grassart@hotmail.fr ou
laurentgoire@orange.fr

QUADS

Reçu le

:

Versé



Dû :



Montant de l’engagement : 57 € par pilote (transpondeur compris)
Pour les pilotes désirant une licence à la journée ajouter 75€ à l'inscription

-

(se munir d’un certificat médical de 3 mois et de son permis de conduire ou CASM)

Bulletin à retourner avec le règlement par chèque à l’ordre de Saint-Quentin Moto Passion (pour les pilotes étrangers, par
virement bancaire IBAN : FR76 1020 6006 7199 2771 9694 352 ou en liquide) et une enveloppe timbrée à vos noms et
adresse pour l’envoi de la confirmation et du numéro chez Melle GRASSART Isabelle 26 rue de Sainte Catherine
02100 Saint Quentin Tél : 0671271794
A REMPLIR EN CARACTERES D’IMPRIMERIE SVP

Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération.

-

Age minimum 16Après
ans

le 1er août 2014 , l'inscription est majorée de 20 €.

REMPLIR EN CAPITALE D’IMPRIMERIE SVP
1er PILOTE : NOM : ____________________________ PRENOM : _______________________
ADRESSE : _______________________________________________________________________
CODE POSTAL : _____________
VILLE : _______________________________________
TEL/PORTABLE : ____________________
DATE DE NAISSANCE : _________________
MAIL : ___________________________________________________________________________
N° LICENCE : ______________________
Type de Licence : ___________________
CLUB : _________________________________________________
MARQUE MOTO : _____________________ MARQUE QUAD : _________________________
CYL. : ______ cm3
2 TEMPS
ou
4 TEMPS

2nd PILOTE : NOM : ____________________________ PRENOM : _______________________
ADRESSE : _______________________________________________________________________
CODE POSTAL : _____________
VILLE : _______________________________________
MAIL : ___________________________________________________________________________
TEL/PORTABLE : ____________________
DATE DE NAISSANCE : _________________
N° LICENCE : ______________________
Type de Licence : ___________________
CLUB : _________________________________________________
MARQUE MOTO : _____________________ MARQUE QUAD : __________________________
CYL. : ______ cm3
2 TEMPS
ou
4 TEMPS
Les pilotes demandent à s’engager à l’endurance TT CLASTRES le dimanche 24 août 2014. Ils reconnaissent avoir pris
connaissance du règlement particulier de l’épreuve ainsi que du règlement du Championnat de Picardie d'Endurance TT 2014,
et s’engagent à le respecter. Ils s’engagent à se conformer aux directives des organisateurs et officiels. Ils dégagent le moto
club de toutes responsabilités en cas de pertes, de vols ou de dégradations. Ils donnent l’autorisation d’utilisation d’images
prises pendant les compétitions par l’organisateur sur tout support médiatique et commercial.
Fait à :
Le :
er
ème
Signature 1 pilote :
Signature 2
pilote :


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