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Bulletin adhesion Black Spartan .pdf


Nom original: Bulletin adhesion Black Spartan.pdf
Titre: Microsoft Word - Bulletin_adhesion (1).doc

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Association Black Spartan
Adresse : 48 Rue Charles de Gaulle
42300 Roanne
Déclarée à la Sous-Préfecture de Roanne

sous le numéro : W422003569
Numéro d’ordre : A

Cotisation d’adhésion (à remettre à l’adhérent)
Reçue la somme de 50 €, au titre de la cotisation annuelle
De Mr : Nom
Adresse :

Espèces

Chèque

Prénom

Ce versement donne à l’adhérent la qualité de
Membre :
Actif
X
Bienfaiteur

Autre

Il ouvre droit à la participation à l’assemblée générale de l’association et le cas échéant
à l’avantage fiscal prévu à l’article 199 du CGI pour lequel un reçu fiscal sera adressé.
Fait en deux exemplaires à Roanne

le 30 / 07 / 2014

Le Président
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement
informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la
loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui
le concerne.

!--------------------------------------------------------------------------------------------------------Numéro d’ordre : A

Bulletin d’adhésion (à conserver par l’association)
Mr : Nom
Adresse :

Prénom

Le cas échéant : Tél. Fixe / port :
Date d’adhésion
Cotisation acquittée

:
:

E-mail :
Durée de l’adhésion 1 an :
Numéro de licence (le cas échéant)

L’adhérent reconnaît avoir pris connaissance de l’objet associatif, des statuts et du
règlement intérieur, et déclare vouloir adhérer à l’association Black Spartan, sous le
numéro : W422003569
Fait en deux exemplaires à Roanne
L’adhérent

le 30 / 07 / 2014


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