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Fiche inscription 2014 2015 sb .pdf


Nom original: Fiche inscription 2014 2015 sb.pdf
Titre: Microsoft Word - Fiche inscription 2014 2015 sb
Auteur: cascarino

Ce document au format PDF 1.4 a été généré par PScript5.dll Version 5.2.2 / GPL Ghostscript 8.15, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 10/07/2014 à 11:37, depuis l'adresse IP 95.141.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 1713 fois.
Taille du document: 284 Ko (2 pages).
Confidentialité: fichier public




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Aperçu du document


Inscription valable pour : l’accueil de loisirs avec ou sans hébergement, les séjours de vacances,
les sorties ados, l’aide aux devoirs, les accueils périscolaires et TAP* et la cantine scolaire **

Photo
Obligatoire

Nom : …………………………………………………… Prénom : ….……………………………
Sexe : …………… Né(e) le : ……/……/…………..… Age :………………
Ecole : ……………………………………………..
Classe (en 2014-2015) : ………………………………………..
◊ Permanent
◊ Saisonnier

Responsable légal :
◊ Père
◊ Mère
◊ Les deux parents
◊ tuteurs
Situation familiale :
◊ Célibataire ◊ Vie maritale ◊ Mariés
◊ Divorcés
◊ Séparés
Responsable légal 1
Responsable légal 2
Nom : ………………………………………………………
Nom : ………………………………………………………
Prénom : ….……………………………………………….
Prénom : ….……………………………………………….
Téléphone fixe : ………………………………………….
Téléphone Portable : …………………. ………………..
Téléphone Travail : ……………………………………..

Téléphone fixe : ………………………………………….
Téléphone Portable : …………………. ………………..
Téléphone Travail : ……………………………………..

Adresse : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Adresse : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Code Postal / Ville : ……………………………………..

Code Postal / Ville : ……………………………………..

Email : ………………………..@....................................

Email : ……………………………@................................

Dans le cadre de la dématérialisation des documents il est important que nous puissions
communiquer avec vous par le biais du courrier électronique. Nous vous serions donc
reconnaissants de bien vouloir nous préciser votre adresse mail si vous en possédez une.

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Caisse d’affiliation :
◊ CAF ◊ MSA ◊ Autre
N° d’allocataires :………………………………………
Assurance : Nom : ………………………………………………………..N° d’assureur : …………………………………………
Nom et Tel. du médecin traitant (facultatif) : …………………………………………………………………………………..

Personnes habilitées à venir chercher l’enfant (autres que les parents) :
Nom et prénom : ……………………………Téléphone : ………….……………Lien de parenté : ……………………
Nom et prénom : ……………………………Téléphone : ………….……………Lien de parenté : ……………………
Nom et prénom : ……………………………Téléphone : ………….……………Lien de parenté : ……………………
Personnes à prévenir en cas d’urgence (autres que les parents) :
Nom et prénom : ……………………………Téléphone : ………….……………Lien de parenté : ……………………
Nom et prénom : ……………………………Téléphone : ………….……………Lien de parenté : ……………………
Nom et prénom : ……………………………Téléphone : ………….……………Lien de parenté : ……………………

Les informations recueillies par le biais des fiches d’inscriptions font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des inscriptions, au suivi quantitatif et qualitatif de la politique jeunesse, à l’établissement des
tarifs applicables et à la diffusion de l’information jeunesse. Le destinataire des données est la communauté de communes Val Vanoise Tarentaise. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978,
vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à la
communauté de communes Val Vanoise Tarentaise. Vous pouvez également, pour ces motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

Allergies :
◊ Asthme : oui non
◊ Médicamenteuses : oui non
◊ Alimentaires : oui non
Autres .................................................................
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) :
……………………………………….........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
L'enfant suit-il un traitement médical ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments
dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)………………………………
.................................................................................................................................................................

RUBEOLE
OUI
NON
COQUELUCHE
OUI
NON

Vaccins
OBLIGATOIRES

VARICELLE
OUI
OTITE
OUI

oui

ANGINE
NON OUI
NON
ROUGEOLE
NON OUI
NON

non

RHUMATHISME
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON

Dates des derniers
rappels

SCARLATINE
OUI
NON

Vaccins
RECOMMANDES

Diphtérie

Hépatite B

Tétanos

R.O.R.

Poliomyélite

Coqueluche

Ou DT Polio

Autres (précisez)
DTCP

Ou Tétracoq

Dates

Je soussigné(e), M ou Mme :……………………………………… Responsable légal, de l’enfant : ........................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
J’autorise :
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Le directeur de l’accueil de loisirs à consulter mon quotient familial sur le site de CAFPRO,
Les équipes de la Communauté de Communes Val Vanoise Tarentaise et/ou de la mairie de Saint-Bon à faire pratiquer toute
intervention médicale que nécessiterait l’état de santé de mon enfant,
Les équipes de la Communauté de Communes Val Vanoise Tarentaise et/ou de la mairie de Saint-Bon à photographier mon
enfant dans le cadre des activités du service et autorise la parution dans le journal local, dans la brochure et sur le site internet,
Autorise mon enfant à participer à toutes les activités proposées par Les équipes de la Communauté de Communes Val Vanoise
Tarentaise et/ou de la mairie de Saint-Bon,
Mon enfant à prendre le transport proposé lors des activités,
Mon enfant à venir et à quitter seul (sans présence d’un adulte) le service enfance jeunesse (ALSH, aide aux devoirs,
périscolaire, …).

Cochez les mentions que vous approuvez

L’inscription de mon enfant aux activités et/ou séjour organisés par la communauté de commune Val
Vanoise Tarentaise et/ou la mairie de St-Bon vaut acceptation d’adhésion au règlements intérieurs.
Fait à ………………………… le ………………………
Signature :

* : services organisés par la communauté de communes Val Vanoise Tarentaise (04.79.55.02.59),
** : service organisé par la mairie de Saint-Bon Courchevel (04.79.08.24.14).

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Une copie du carnet de vaccination
Un justificatif d’assurance responsabilité civile et individuelle accident couvrant les temps extrascolaires pour l’année
scolaire 2014/2015
En cas de séparation, de divorce ou de perte de l’autorité parentale, le jugement fixant les droits de garde.
Attestation CAF : quotient familial


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