OTVDemande 20individuelle2013 .pdf


Nom original: OTVDemande_20individuelle2013.pdfTitre: DIRECTION GENERALEAuteur: DGGN DIRECTION GENERALE DE LA

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OPERATION
TRANQUILLITE – VACANCES
----------

DEMANDE INDIVIDUELLE

En cas de retour inopiné ou de modification de la date et/ou de la durée de vos congés, n'oubliez pas de prévenir votre
brigade de gendarmerie.

Brigade de : --------------------------------------------------------------------------------------------Commune concernée : --------------------------------------------------------------------------------

DEMANDEUR
NOM (en capitales) : -------------------------------------------

Prénom : ------------------------------------

ADRESSE DU DOMICILE (N° - Voie – Lieu-dit, ...)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Code Postal : ---------------------------------------- Ville : -------------------------------------------------------------------------PERIODE D'ABSENCE
Du : ---------------------------------------------------------------- Au : ---------------------------------------------------------------TYPE ET CARACTERISTIQUES DU DOMICILE
 Maison

 Appartement

Etage : ------------------------------------ N° de Porte : ----------------------------Existence d'un dispositif d'alarme :

OUI

/ NON

DIGICODE : ---------------------------------

Si oui, lequel ? ---------------------------------------------------

PERSONNE A AVISER EN CAS D'ANOMALIE

RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS

NOM : ---------------------- Prénom : -------------------

LIEU DE VACANCES

CP : -------------------------- Ville : -----------------------

Etes-vous joignable pendant votre absence ?

 ----------------------------

Si oui, à quelle adresse ? ---------------------------------------

Possède t-elle les clés ? :

OUI

/ NON

OUI

/ NON

 ------------------ Courriel : -----------------@------------

AUTRES RENSEIGNEMENTS A PRECISER
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Date : --------------------------------

Signature du demandeur :


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