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Fiche de renseignements .pdf


Nom original: Fiche de renseignements.pdf
Titre: Fiche de renseignements
Auteur: MABABA DIAGNE

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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DES SCIENCES ET TECHNIQUES
INSTITUT DES SCIENCES DE LA TERRE

TESTS  D'ENTREE  EN  PREMIERE  ANNEE  DU  CYCLE  PREPARATOIRE  (CPEST1)  2014  

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOM:..................................................................................................................................................
PRENOM (S):....................................................................................................................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE:................................................................................................
NATIONALITE:...............................................................................................................................
ADRESSE DE CONTACT:..............................................................................................................


TELEPHONE MOBILE: ...................TELEPHONE DOMICILE :..................(Obligatoire)
ETABLISSEMENT D’ORIGINE:..................................................................................................
MOYENNES DE CLASSES
TERMINALE:

Semestre 1:.................. /20, Semestre 2: .................... /20

PREMIERE:

Semestre 1:.................. /20, Semestre 2:.................... /20

SECONDE:

Semestre 1:.................. /20, Semestre 2:.................... /20

BACCALAUREAT:
SERIE:............

ANNEE:.............

MENTION: ..............................

Maths:............/20

Physique:............/20

SVT ou CM:................/20

DEMANDES D’ORIENTATION FORMULEES (SECTION /FACULTE)
Option 1:......................................................
Option 2:......................................................
Option 3:......................................................
SOUFFREZ-VOUS D’UNE MALADIE:

OUI

NON

(Cocher la case correspondante)

(Si Oui joindre un certificat médical)
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations fournies.

Prénom(s):.........................

Nom: ................................

Date:..................................

Signature: ........................

Partie réservée à l’Administration

N° Inscription.................................... TEST/IST_2014
Décision du Jury:.................................................................................

Institut  des  Sciences  de  la  Terre,    UCAD,  Tel.:  +221  33  825  25  30,  Fax:  +  221  33  824  63  18,  BP  5396  Dakar-­‐Fann,  E-­‐mail:  secretariat.ist@ucad.edu.sn

 


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