FICHE INSCRIPTION judo club pelaud .pdf


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FICHE INSCRIPTION
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Section JUDO/JUJITSU
Saison 2014/2015

RENSEIGNEMENTS

GRADE :

NOM :
Prénom :

CEINTURE :

Date de naissance :
ADRESSE complète:
Téléphone : fixe :

Portable :

Adresse mail :
Nom des parents ou tuteur et adresse si différents de l’adhérent :

Nom du médecin traitant :
Numéro de téléphone :
ALLERGIES CONNUES :
Si oui, existe-t-il un protocole à suivre ? Lequel :

TARIFS COTISATION/LICENCE

Licence reversée à la Fédération
Cotisation au Judo Club Pelaud

Pour un enfant

le 2ème enfant inscrit

le 3ème enfant inscrit

35€
55€

35€
25€

35€
5€

Total à régler *
90€
60€
40€
*A ce montant total sera ajouté 8€ correspondant au prix du passeport délivré lors de la première inscription et payable
seulement une fois.

Mode de règlement :

O Chèques

O Espèces

O Bons CAF ou autres O Divers :

Le paiement en plusieurs fois est accepté, merci de bien vouloir joindre les chèques en précisant les dates
d’encaissements et le nom de l’enfant adhérant.
er
-1 règlement :
ème
-2 règlement :
ème
-3 règlement :
Représentant légal (nom, prénom) :
Agissant en qualité de père, mère ou tuteur.

Lu et approuvé
Date et signature :


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