bulletin d'engagement 2014 .pdf


Nom original: bulletin d'engagement 2014.pdfTitre: bulletin d'engagement 2014Auteur: Henri

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Engagement à retourner à :

Avant le 26 Août 2014

M. HERVE DURAND
19 rue Guy de Maupassant
76110 GODERVILLE
TEL 02.35..27.70.18 // 06 70 34 55 08
E-mail : Herve.DURAND2@wanadoo.fr

NUMERO

GROUPE

M. HENRI DUQUESNE
74 Rue de Verdun
76600 LE HAVRE
TEL02.35.26.78.06//06.11.42.80.35
E-mail : asacotedalbatre@hotmail.fr

CLASSE

Samedi 30 août 2014
Dimanche 31 Août 2014
33ème COURSE de COTE
REGIONALE
16ème COURSE de COTE
VHC NATIONALE

ETRETAT
BENOUVILLE

120 EUR
Cheque à libeller à l’ordre de :
A.S.A. Cote d’Albâtre

RESERVE A L’ORGANISATION
N° D’ORDRE :……………….
TRESORIER
Date
Date :
Chèque
d’Inscription :…………..…… ……………
Espèce
Virement
CONDUCTEUR

VERIFICATIONS
Administratives
Techniques

VOITURE

NOM :………………………………………………………………..……..

Marque :………………………………..

Prénom :…………………………………………………………………….

Type :…………………………………..

Adresse :…………………………………………………………………….

Année :………………………………….

Code Postal :………………………Ville :…………………………………

Immatriculation :……………………….

Téléphone :…………………………Fax :…………………………………
N° Permis de Conduire :…………………………………………………….

Cylindrée réelle :………………cm3

Délivré par :…………………………Le :…………………………………..

2 roues motrices

Licence : Code A.S.A. :…………….N° de Licence :……………………….

4 roues motrices

Catégorie de Licence :……………………………………………………….

Turbo

Nom de votre A.S.A. :……………………………………..………………..

Poids :……………Kg

Nom de votre Ecurie :………………………………………………………..

Fiche d’homologation obligatoire

Groupe Sanguin Rhésus :………………
E mail : ………………………………..

oui

non


SIGNATURE :
Passeport technique obligatoire

Double monte :
Je déclare sur l’honneur ne pas être
sous le coup d’une suspension de
licence.
J’engage ma voiture conformément
au Règlement Particulier de
l’épreuve et de la Réglementation
Générale.

oui

/

non



SIGNATURE :
Fait à
GROUPE

CLASSE

Dopage : Par la présente, je reconnais
avoir pris connaissance de la réglementation
anti-dopage et me soumettrai à tout contrôle
de médecins accrédités.

……………………………………
Le
………………………………….……
SIGNATURE :


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