hockeysub CHSPC fiche inscription 2014 2015 .pdf


Nom original: hockeysub CHSPC fiche inscription 2014 2015.pdf
Auteur: abc

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Cercle de hockey Subaquatique de Pontoise Cergy
Adultes : le mardi et le vendredi de 20h30 à 22h15 à partir du 16 sept 2014.
Jeunes (10/18ans) : à partir du mercredi 17 sept 2014, de 19h à 20h30.

1) Renseignements
Nom :
……………………………………………………..
Prénom :
……………………………………………………..

2) Fournir une
Photo d’identité
(nouveaux adhérents)
Nationalité :
……………………………………………..

Date, lieu de naissance :
…………………………………………………………………………………………………………
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………

3) Certificat Médical
Je soussigné docteur

/

Tél. Portable :
Autre tél. :

/
/

/

/
/

/

/
/

/

(……………………………………….)
/

/

(…………………………………….)
(…………………………………………)

Adresse email (important): ………………………………………@....................



J’autorise le club à publier sur internet et à des fins de
promotion des photos me concernant dans le cadre des
activités du CHSPC.



J’accepte le transport dans le véhicule d’une tierce personne si
besoin est.



J’autorise les responsables du club ou médecin d’une
compétition à prendre toutes les mesures qu’ils jugeront
nécessaires en cas d’accident.

Fait à : ……………………………………………… Le ……. /……. /…………………

Signature de l’adhérent ou du responsable légal pour les – de 18 ans

La licence FFESSM (37.98€ chez les adultes et
24.04€ chez les jeunes)
L’assurance individuelle AXA « loisir 1 » (19€)

………………………………………………………………………………………………………….

MEDECIN DU SPORT
Et/ou
MEDECIN FFESSM N°…………………………………………………
(Rayer la mention inutile)
Certifie avoir constaté que l’état de santé de :
………………………………………………………………………………………………………….

Numéros d’urgence (préciser identité)
Tél. Dom :

5) Cotisation (ordre CHSPC )
Montant indivisible incluant :

………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………

Piscine des Louvrais

Ne présente à ce jour AUCUNE CONTRE
INDICATION à la pratique du hockey
subaquatique en compétition

4) Surclassement (pour les - de 18 ans)
CONTRE INDICATION AU SURCLASSEMENT
AUCUNE CONTRE INDICATION AU SURCLASSEMENT
(Rayer la mention inutile)



Adulte



Jeune (– de 16 ans au 1 oct 2013)

95€
er

80€

Le CHSPC aux FORUMS 2014
Pontoise
Cergy
Samedi 6 septembre 2014

www.facebook.com/chspc
(Page publique accessible
à tous).
http://www.youtube.com/user/teamvideo95
(Chaine de la Teamvideo 95
dédiée aux équipes du
CHSPC).

Fait à : ……………………………………………… Le ……. /……. /…………………
SIGNATURE (OBLIGATOIRE)

CACHET DU MEDECIN (OBLIGATOIRE)


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