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fiche adhésion CSL 2014 2015 .pdf


Nom original: fiche adhésion CSL 2014 2015.pdf
Titre:
Auteur: ERIC

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Quartier du Général LEMONNIER
Camp de la Lande d’Ouée
BP 32
35998 RENNES CEDEX 09
Tél. secrétariat club :

FICHE D’ADHESION
AU CSL 11ème RAMa

02.99.39.75.27

Année Fédérale 2014/2015

NOUVEL ADHERENT
ANCIEN ADHERENT
NOM – PRENOMS DU MILITAIRE :…..……………………………………..…………...……
GRADE ET UNITE DU MILITAIRE : …………………………………………………………..
Président :
poste 2 7585

Renseignements concernant l’adhérent :
NOM : ……………………………………. PRENOM :……..……….…...SEXE : ……………..

Secrétariat:
Poste 2 7527

DATE DE NAISSANCE : …………………………….
LIEU DE NAISSANCE : ……………………………..
ADRESSE COMPLETE : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
TELEPHONE DOMICILE :………………………………………..
TELEPHONE PORTABLE : …………………………….………...
ADRESSE EMAIL :………………………..……………………….

ORIGINE :

Je suis (entourer le code correspondant à la situation de l’adhérent) :

-Personnel militaire :
022 : sous contrat 023 : de carrière

026 : retraité sans autre activité 027 : réserviste

-Personnel civil :
028 : relevant de la Défense 029 : extérieur à la Défense 030 : famille de militaire en activité
031 : famille de civil relevant de la Défense 032 : famille de militaire et civil retraité.
-Autres : 033 : personnel relevant d’un autre ministère que celui de la défense
FONCTION : Je suis (entourer le code correspondant à l’appellation ci-dessous) :
001 : pratiquant 002 : président 003 : trésorier : 004 : secrétaire 006 : arbitre ou juge 007 : conseiller technique
008 : encadrement 009(1) : entraîneur-animateur 010 : autres (exemple : accompagnateur) 011 : moniteur
(1)
fournir justificatif
Personne extérieure à la
défense cooptée par deux
membres actifs
NOM :
Prénom :
Signature :
NOM :
Prénom :
Signature :

J’autorise le CSL à diffuser les
photos me concernant dans le
cadre des activités pratiquées
au club.
Signature:

DROIT D’INSCRIPTION :

15 € (assurance) + 5 € (club) = 20 Euros

Activités pratiquées :
1 - Airsoft
234Somme réglée le : ……………………. en numéraire :
par chèque :
Signature adhérent

(*) cotisation section
:
+
10 €
:
+ …….€
:
+ …….€
:
+ …….€
TOTAL :
30 €


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