FICHES D'INSCRIPTION .pdf



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Olympic Chabab Belouizdad
‫المبيــــك شبــــاب بلـــــوزداد‬
O.C.B
Discipline : TAEKWONDO
FICHE D’INSCRIPTION
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom :…………………………………………………………………………………………… ………………………..
Date et lieu de naissance : ...............................................................................................
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………….
Profession de père :……………………………………………………………………………………………………
Téléphone :……… ……………………………………………………………………………………………………….

CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Je soussigné :………… …………………………………………………………………………………………………..
Certifie avoir examiné(e) l’athlète :……… ……………………………………………………………………
Et déclare apte à pratiquer le sport (discipline) TAEKWONDO .

AUTORISATION PATERNELLE
Je soussigné :……………………… ………………………………………………………………………………………
Père/ mère / Tuteur ( Rayer la mention inutile )…… ……………………………………………………
Profession :………… …………………………………………………………………………...............................
Autorise mon enfant :……………………………… ………………………………………………………………….
A pratiquer le sport ( Discipline ) :…………………… ………………………………………………………….
Autorise le Corps Médical à traiter mon enfant en cas de maladie ou d’accident et à
procéder à une intervention chirurgical que nécessiterait son état .
Alger , le …………………………………………….
Signature , tuteur

Olympic Chabab Belouizdad
‫المبيــــك شبــــاب بلـــــوزداد‬
O.C.B
Discipline : JUDO
FICHE D’INSCRIPTION
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom :…………………………………………………………………………………………… ………………………..
Date et lieu de naissance : ...............................................................................................
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………….
Profession de père :……………………………………………………………………………………………………
Téléphone :……… ……………………………………………………………………………………………………….

CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Je soussigné :………… …………………………………………………………………………………………………..
Certifie avoir examiné(e) l’athlète :……… ……………………………………………………………………
Et déclare apte à pratiquer le sport (discipline) JUDO .

AUTORISATION PATERNELLE
Je soussigné :……………………… ………………………………………………………………………………………
Père/ mère / Tuteur ( Rayer la mention inutile )…… ……………………………………………………
Profession :………… …………………………………………………………………………...............................
Autorise mon enfant :……………………………… ………………………………………………………………….
A pratiquer le sport ( Discipline ) :…………………… ………………………………………………………….
Autorise le Corps Médical à traiter mon enfant en cas de maladie ou d’accident et à
procéder à une intervention chirurgical que nécessiterait son état .
Alger , le …………………………………………….
Signature , tuteur

Olympic Chabab Belouizdad
‫المبيــــك شبــــاب بلـــــوزداد‬
O.C.B
Discipline : KARATE DO
FICHE D’INSCRIPTION
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom :…………………………………………………………………………………………… ………………………..
Date et lieu de naissance : ...............................................................................................
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………….
Profession de père :……………………………………………………………………………………………………
Téléphone :……… ……………………………………………………………………………………………………….

CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Je soussigné :………… …………………………………………………………………………………………………..
Certifie avoir examiné(e) l’athlète :……… ……………………………………………………………………
Et déclare apte à pratiquer le sport (discipline) KARATE DO .

AUTORISATION PATERNELLE
Je soussigné :……………………… ………………………………………………………………………………………
Père/ mère / Tuteur ( Rayer la mention inutile )…… ……………………………………………………
Profession :………… …………………………………………………………………………...............................
Autorise mon enfant :……………………………… ………………………………………………………………….
A pratiquer le sport ( Discipline ) :…………………… ………………………………………………………….
Autorise le Corps Médical à traiter mon enfant en cas de maladie ou d’accident et à
procéder à une intervention chirurgical que nécessiterait son état .
Alger , le …………………………………………….
Signature , tuteur

Olympic Chabab Belouizdad
‫المبيــــك شبــــاب بلـــــوزداد‬
O.C.B
Discipline : LA BOXE
FICHE D’INSCRIPTION
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom :…………………………………………………………………………………………… ………………………..
Date et lieu de naissance : ...............................................................................................
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………….
Profession de père :……………………………………………………………………………………………………
Téléphone :……… ……………………………………………………………………………………………………….

CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Je soussigné :………… …………………………………………………………………………………………………..
Certifie avoir examiné(e) l’athlète :……… ……………………………………………………………………
Et déclare apte à pratiquer le sport (discipline)LA BOXE .

AUTORISATION PATERNELLE
Je soussigné :……………………… ………………………………………………………………………………………
Père/ mère / Tuteur ( Rayer la mention inutile )…… ……………………………………………………
Profession :………… …………………………………………………………………………...............................
Autorise mon enfant :……………………………… ………………………………………………………………….
A pratiquer le sport ( Discipline ) :…………………… ………………………………………………………….
Autorise le Corps Médical à traiter mon enfant en cas de maladie ou d’accident et à
procéder à une intervention chirurgical que nécessiterait son état .
Alger , le …………………………………………….
Signature , tuteur

Olympic Chabab Belouizdad
‫المبيــــك شبــــاب بلـــــوزداد‬
O.C.B
Discipline : KICK BOXING
FICHE D’INSCRIPTION
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom :…………………………………………………………………………………………… ………………………..
Date et lieu de naissance : ...............................................................................................
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………….
Profession de père :……………………………………………………………………………………………………
Téléphone :……… ……………………………………………………………………………………………………….

CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Je soussigné :………… …………………………………………………………………………………………………..
Certifie avoir examiné(e) l’athlète :……… ……………………………………………………………………
Et déclare apte à pratiquer le sport (discipline) KICK BOXING .

AUTORISATION PATERNELLE
Je soussigné :……………………… ………………………………………………………………………………………
Père/ mère / Tuteur ( Rayer la mention inutile )…… ……………………………………………………
Profession :………… …………………………………………………………………………...............................
Autorise mon enfant :……………………………… ………………………………………………………………….
A pratiquer le sport ( Discipline ) :…………………… ………………………………………………………….
Autorise le Corps Médical à traiter mon enfant en cas de maladie ou d’accident et à
procéder à une intervention chirurgical que nécessiterait son état .
Alger , le …………………………………………….
Signature , tuteur


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