Dossier Licences 14 15 Surclas autopar .pdf


Nom original: Dossier Licences 14-15 -Surclas autopar.pdfTitre: DOSSIER DE DEMANDE DE SURCLASSEMENTAuteur: F.F.F.A.

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ANNEXE 11

SURCLASSEMENT
AUTORISATION PARENTALE EN CAS D’ACCIDENT

Je soussigné (e) M., Mme …….............….........................................................................................
(Nom et Prénom du responsable légal)

Certifie être le responsable du mineur : ….............…........................................................................
Né(e) le: ........ / ........ / .........., à ..................…….............................................................................
et l’autorise à pratiquer le ....……......................................................................................................
(Discipline pratiquée)

en compétition, dans la catégorie immédiatement supérieure à celle de son âge avec autorisation

médicale pour la saison 2014-2015 au sein du groupement sportif :.................................................

Fait à …………………… le ........ / ........ / ..........

Signature :

Fédération Française de Football Américain
79, rue Rateau - 93120 La Courneuve - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71 - www.fffa.org - fffa@fffa.org
Fédération affiliée au CNOSF – Agrément Ministériel n°75 S 270
Fédération Sportive régie par la loi du 1er juillet 1901 – SIRET n°348 985 276 00032 / APE n°9319 Z


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