FORMULAIRE DE PARTICIPATION .pdf


Nom original: FORMULAIRE DE PARTICIPATION.pdfTitre: FICHE DE PARTICIPATIONAuteur: CHAMBRE DE COMMERCE

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F O R M U L A I R E DE
PARTICIPATION

L’Association Tariq Essalama de Béjaia Organise
Un 2éme Séminaire National sur la sécurité Routière

18 Octobre 2014
A la Maison de la Culture de Béjaia

Thème : «L’IMPACT DE LA  SUR LA SANTÉ ET LA VIE HUMAINE »
I – IDENTIFICATION :

Organisme :……………………………….………...…..……..………….…......................................................................................................
Adresse : ………………..…………………………..............................................................…..…………………………………………………………..
Tél. : ……………....……............……….….… Fax : …….……………....……………..….…………. e-mail : ………………………………………
Nom du Responsable : ………………………...…………………..……………….…..…..…….. Tél. :. ……………………………………….

II – LISTE DES PARTICIPANTS :
Nom & Prénom

Fonction

1-...........................................................................................................................................

...................................................................

2-............................................................................................................................................

...................................................................

3-............................................................................................................................................

...................................................................

Désire participer par :

□ Une communication orale
- Thème : ……………………………………………………………………………………….

□ Une Exposition
- Nature : ………………………………………………………………………………………..

□ Autres (préciser) :
- …………………………………………………………………………………………………..
Y A -T-IL DES POINTS

PARTICULIERS DE CE SEMINAIRE QUE VOUS SOUHAITERIEZ VOIR APPROFONDIR ET POURQUOI

?

..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
………………………

, le ………………………..

Cachet & Signature

Formulaire à envoyer par :
E-mail à : tariq.essalama@gmail.com ou par Fax à : (213) 34 20 58 78

avant 20 Septembre 2014


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