FORMULAIRE DE PARTICIPATION .pdf
Nom original: FORMULAIRE DE PARTICIPATION.pdfTitre: FICHE DE PARTICIPATIONAuteur: CHAMBRE DE COMMERCE
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F O R M U L A I R E DE
PARTICIPATION
L’Association Tariq Essalama de Béjaia Organise
Un 2éme Séminaire National sur la sécurité Routière
18 Octobre 2014
A la Maison de la Culture de Béjaia
Thème : «L’IMPACT DE LA SUR LA SANTÉ ET LA VIE HUMAINE »
I – IDENTIFICATION :
Organisme :……………………………….………...…..……..………….…......................................................................................................
Adresse : ………………..…………………………..............................................................…..…………………………………………………………..
Tél. : ……………....……............……….….… Fax : …….……………....……………..….…………. e-mail : ………………………………………
Nom du Responsable : ………………………...…………………..……………….…..…..…….. Tél. :. ……………………………………….
II – LISTE DES PARTICIPANTS :
Nom & Prénom
Fonction
1-...........................................................................................................................................
...................................................................
2-............................................................................................................................................
...................................................................
3-............................................................................................................................................
...................................................................
Désire participer par :
□ Une communication orale
- Thème : ……………………………………………………………………………………….
□ Une Exposition
- Nature : ………………………………………………………………………………………..
□ Autres (préciser) :
- …………………………………………………………………………………………………..
Y A -T-IL DES POINTS
PARTICULIERS DE CE SEMINAIRE QUE VOUS SOUHAITERIEZ VOIR APPROFONDIR ET POURQUOI
?
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
………………………
, le ………………………..
Cachet & Signature
Formulaire à envoyer par :
E-mail à : tariq.essalama@gmail.com ou par Fax à : (213) 34 20 58 78
avant 20 Septembre 2014
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