FICHE DE RENSEGNEMENTS FAMILE PERISCOLAIRE ET JEUNESSE .pdf


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FICHE DE RENSEGNEMENTS FAMILE
Périscolaire

Mercredi jeunesse

ENFANTS
Né(e) le

NOM / PRENOMS

Etablissement

Classe

1
2
3
4
5
Nbr d’Enfants total à charge :

RESPONSABLES LEGAUX
RESPONSABLE 1

RESPONSABLE 2

Autre : précisez et fournir justificatifs

Nom
Prénom
Adresse

Courriel
Tél domicile
Tél travail
Tél portable
Profession
Situation familiale
QUOTIENT FAMILIAL :
N° SECURITE SOCIALE :
Autorisation hospitalisation :
Autorisation prise de vue :

N° ALLOCATAIRE CAF :

(photos, films…)

AUTRES PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Précisez le lien de parenté
Nom
Prénom
Tél domicile
Tél travail
Tél portable

AUTRES PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER LES ENFANTS
1

2

3

Nom
Prénom
Adresse

Tél domicile
Tél travail
Tél portable
Je m’engage à payer le forfait mensuel de
€ pour le périscolaire 2014-2015
Je m’engage à payer le forfait mensuel de
€ pour le mercredi jeunesse 2014-2015
Fait à Sainte-Marie le
Signature


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