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BULLETIN D’INSCRIPTION
concentration Moc’h Kozh 2014
Les 1er et 2 novembre.
A retourner à : MK MOC’H KOZH – 6 Impasse forestière 22400 Saint
Alban ( avant le 10 octobre 2014)
Les infos (hors mis nom ou pseudo et club, sont facultative mais un bulletin incomplet vous
exclue de la remise des coupes et lots)
Moto club
Nom prénom PILOTE OU
pseudo
Age Pilote
KM parcouru (trajet Aller)
Teléphone ou Mail
Mail
Date du permis moto
Modèle et cylindrée
Année de la moto
Nom ou pseudo Passagers
Age Passagé(e)(s)
Side ???

20€ x …. = …..

Chèque à l’ordre de / M.K. MOCH KOZH

Pour nos camarades étrangers (sans chéquier ou français ne possédant pas de
chéquier) : passer un coup de tel ou envoyez un mail !
L’inscription comprend :
Le repas du samedi soir, le petit déjeuner, les concerts, le souvenir, un apéro de l’amitié, la
galette saucisse du dimanche midi… et la bonne humeur !!!
Afin de prévoir : Repas du Dimanche

OUI

NON

(rayer la mention inutile)

PLENEUF VAL ANDRE

PLANGUENOAL
LAMBALLE

ST BRIEUC

Attention :
Radar Fixe entre Lamballe et Saint Alban ( ceux venant de rennes / Lamballe)
Radar regulierement planqué dans le bourg de planguenoel ( pour ceux venant de Brest / Saint
brieuc)

Rendez vous dans le bourg de 22400 SAINT ALBAN derriére l’église ou suivre
les panneaux à partir du rond point du Poirier.

En cas de pépin :Moc’h ROM : 06 04 17 16 90


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