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Auteur: dominique

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Formulaire d'inscription Sortie
circuit Club Magny-cour s
Le dimanche 9 Novembre 2014

Les Dingos Gordos Nivernais
Club d'autos sportives anciennes
23, Rue Pierre Brossolette
58640 Varennes-Vauzelles

Nom : .......................................................Prénom : ................................................................
Adresse : .................................................................................................................................
Ville : ...................................................................Code postal : ..............................................
Tél fixe : ...............................Portable : .............................Club :............................................
e-mail : ............................................................................................................................
Voiture:
Marque : ......................................
Type : ........................................................................
Cylindrée : .......................cm3.
Puissance : .............................................................
Assurance.
Je certifie être couvert par une assurance valide pour l'utilisation de mon véhicule lors des
journées de roulage loisirs sur circuit.
Numéro de contrat : ........................................Compagnie : ...................................................
valable du :
/
/
au :
/
/

Engagement : 60 €uros par pilote
Chèque à l'ordre de : AFM TELETHON
Somme entièrement reversée au
TELETHON
A envoyer à : Jean-Pierre CHAUVEAU
23, Rue Pierre Brossolette
58640 Varennes-Vauzelles
A renvoyer avant le 3 Novembre 2014.
Tél :03 86 38 27 12 Port : 06 68 94 91 29
DECHARGE DE RESPONSABILITE.
Je dégage l' Association des Dingos Gordos Nivernais de toute responsabilité civile et pénale
au cas où je causerais par mon comportement , volontairement ou involontairement, de
manière directe ou indirecte, un dommage quel qu'il soit à un tiers, un usager, un salarié du
circuit, ou à moi-même durant ma présence dans l'enceinte du circuit.
Fait le :
/
/ 2014.
Signature obligatoire
Cadre réservé aux organisateurs.
Possession Permis de conduire :
OUI
Possession assurance :

OUI

NON

( Rayer la mention inutile )

NON

.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................


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