Fichier PDF

Partage, hébergement, conversion et archivage facile de documents au format PDF

Partager un fichier Mes fichiers Convertir un fichier Boite à outils Recherche Aide Contact



Engagement Magny cours .pdf


Nom original: Engagement Magny-cours.pdf
Auteur: dominique

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Office Word 2007, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 27/08/2014 à 14:49, depuis l'adresse IP 92.130.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 534 fois.
Taille du document: 476 Ko (2 pages).
Confidentialité: fichier public




Télécharger le fichier (PDF)









Aperçu du document


Formulaire d'inscription Sortie
circuit Club Magny-cour s
Le dimanche 9 Novembre 2014

Les Dingos Gordos Nivernais
Club d'autos sportives anciennes
23, Rue Pierre Brossolette
58640 Varennes-Vauzelles

Nom : .......................................................Prénom : ................................................................
Adresse : .................................................................................................................................
Ville : ...................................................................Code postal : ..............................................
Tél fixe : ...............................Portable : .............................Club :............................................
e-mail : ............................................................................................................................
Voiture:
Marque : ......................................
Type : ........................................................................
Cylindrée : .......................cm3.
Puissance : .............................................................
Assurance.
Je certifie être couvert par une assurance valide pour l'utilisation de mon véhicule lors des
journées de roulage loisirs sur circuit.
Numéro de contrat : ........................................Compagnie : ...................................................
valable du :
/
/
au :
/
/

Engagement : 60 €uros par pilote
Chèque à l'ordre de : AFM TELETHON
Somme entièrement reversée au
TELETHON
A envoyer à : Jean-Pierre CHAUVEAU
23, Rue Pierre Brossolette
58640 Varennes-Vauzelles
A renvoyer avant le 3 Novembre 2014.
Tél :03 86 38 27 12 Port : 06 68 94 91 29
DECHARGE DE RESPONSABILITE.
Je dégage l' Association des Dingos Gordos Nivernais de toute responsabilité civile et pénale
au cas où je causerais par mon comportement , volontairement ou involontairement, de
manière directe ou indirecte, un dommage quel qu'il soit à un tiers, un usager, un salarié du
circuit, ou à moi-même durant ma présence dans l'enceinte du circuit.
Fait le :
/
/ 2014.
Signature obligatoire
Cadre réservé aux organisateurs.
Possession Permis de conduire :
OUI
Possession assurance :

OUI

NON

( Rayer la mention inutile )

NON

.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................


Engagement Magny-cours.pdf - page 1/2
Engagement Magny-cours.pdf - page 2/2

Documents similaires


Fichier PDF engagement magny cours
Fichier PDF formulaire engagement magny cours
Fichier PDF telethon
Fichier PDF formulaire engagement slalom
Fichier PDF formulaire engagement slalom
Fichier PDF engagement magny cours


Sur le même sujet..