Fiche INSCRIPTION 2014 2015 .pdf


Nom original: Fiche INSCRIPTION 2014 2015.pdfTitre: Fiche INSCRIPTION 2014 2015Auteur: anne chemineau

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INSCRIPTION : SAISON 2014/2015
Demande d’adhésion

N° de licence

Nom :______________________________________Prénom : _______________________________
Date de naissance : ____ / ____/______Sexe : F / M

Nationalité : ___________________________

Adresse : _________________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville : __________________________________________________
N°tél domicile :____________________________Portable athlète : ___________________________
Portable mère : ___________________________Portable père : _____________________________
Adresse mail athlète :

@

Adresse mail parents :

@

Votre profession et entreprise : _______________________________________________________
Renouvellement de licence : OUI - NON
Nom du club de la dernière saison : _____________________________________________________
 Sollicite une adhésion au SAM ATHLETISME pour la pratique de l’Athlétisme pour la saison 2014/15
 Déclare sur l’honneur être couvert au titre des assurances sociales.
 M’engage à représenter mon club et porter ses couleurs sur au moins trois compétitions réparties sur la
saison (sélectionnées par l’entraîneur pour les mineurs).
 M’engage à pratiquer l’athlétisme dans le respect des autres (entraîneurs, athlètes, dirigeants) et selon les
règles de bonne conduite sportive.
 M’engage à régler le montant de la cotisation annuelle selon les modalités définies avec le secrétariat.
 Abandonne mon droit à l’image pour l’exploitation des photos et des vidéos prises lors des entraînements ou
compétitions par le SAM Omnisports ou la section Athlétisme, afin de promouvoir le sport et l’athlétisme en
particulier, sur tous supports de communication.

Fait à ____________________Le ______________

Signature

AUTORISATION DES PARENTS OU TUTEUR LEGAL POUR LES MINEURS
Je soussigné (e) :___________________________________________________________________________
autorise mon enfant à participer aux activités proposées par le SAM athlétisme,
reconnaît Le SAM athlétisme, organisateur des activités sportives, NON responsable en cas de perte ou de vol
des effets personnels,
autorise le responsable de l’activité à prendre, à l’égard de mon enfant, toutes les dispositions médicales utiles
en cas d’accident et à le faire hospitaliser si nécessaire .
informe le club sur des Allergies ou traitements médicaux (copie Carnet de santé )
Personne à prévenir en cas d’urgence : _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Fait à _____________________ Le ________________ Signature

Règlement par :!
Chèque n° ! _____________Banque _____________________!
Espèce :
Chèques Vacances :


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