a partir de 13 ans .pdf

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DOSSIER D'INSCRIPTION

Saison 2014-2015

FCBT Sartrouville

FCBT Pontoise

Gymnase Romain-Rolland - 2 rue Marseille

Gymnase Nelson-Mandela (Louvrais) - Bd Europe

A partir de 13 ans- Lundis & Jeudis- 20h15 à 21h45

A partir de 13 ans- Mercredis & Vendredis- 20h à 21h30

RENSEIGNEMENTS
Contact : astonmartin78@msn.com
Tél. : 06.51.23.26.29

Nom:

www.fullcontactboxingteam.com

Prénom:
Né(e) le:

: Fc Bt

Adresse:
Réinscription

Profession:

Nouvel adhérent

Téléphone:
Tél. (prévenir si incident):

N° de licence:

Adresse mail:
Loisir

Compétition

(cochez votre souhait, le choix définitif revenant à l'entraineur)

CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné(e),

, Docteur en médecine,

certifie avoir examiné Mme, M.

et avoir constaté, ce jour,

l'absence de signe clinique décelable contre-indiquant la pratique du Full Contact en loisir et en compétition.
/

Certificat fait à la demande de l'interessé(e), pour faire valoir ce que de droit, et remis en main propre le

Age:

/

Signature et cachet du médecin:

Taille:
Poids:

AUTORISATION PARENTALE & DE SOINS (pour les moins de 18 ans)
Je soussigné(e)

responsable légal de

autorise mon enfant à pratiquer le Full Contact pour la saison 2014/15. Je donne également l'autorisation à l'équipe médicale
d'effectuer les soins nécessaires à la pathologie et de le faire transporter vers un établissement sanitaire si besoin.
Date:

"Lu et approuvé" (manuscrit):

Signature tuteur légal:

INSCRIPTION
Cotisation annuelle: 260€ (Paiement en 1 ou 3 chèques)

Equipement: (Règlement en 1 fois)

En 1 chèque

Tee-shirt du Club

La totalité du règlement est à remettre à l'inscription
Encaissement à l'inscription :

260 €

Règlement à remettre à la remise du matériel
offert à l'inscription

Pantalon du Club

35 €

En 3 chèques

1er chèque, encaissé à l'inscription :

120 €

Gants

30 €

à remettre à

Le 2ème, le mois suivant l'inscription:

70 €

Protection pieds

30 €

l'inscription

Le 3ème, 2 mois suivant l'inscription :

70€

Protège-dents
Montant total:

5€
€

Je confirme avoir pris connaissance et signé le règlement intérieur (au dos ou sur feuille séparée si téléchargement sur le site)

1h30



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