Babys 12ans .pdf

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DOSSIER D'INSCRIPTION

Saison 2014-2015

Baby Boxing Sartrouville

Baby Boxing Pontoise

Gymnase Romain-Rolland - 2 rue Marseille

Gymnase Nelson-Mandela (Louvrais)-Bd Europe

Le samedi : 6-8 ans 10h-11h / 9-12 ans 11h-12h

Le samedi : 6/12 ans - 1h entre 14h et 16h
(Horaire précis déterminé à la rentrée)

RENSEIGNEMENTS
Contact : astonmartin78@msn.com
Tél. : 06.51.23.26.29
www.fullcontactboxingteam.com
: Fc Bt

Nom:
Prénom:
Né(e) le:
Adresse :

Réinscription
Nouvel adhérent

Téléphone :
Tél. (prévenir si incident):

N° de licence:

Adresse mail:

CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné(e),

, Docteur en médecine,

certifie avoir examiné l'enfant

et avoir constaté, ce jour,

l'absence de signe clinique décelable contre-indiquant la pratique du Full Contact.
/

Certificat fait à la demande du responsable légal, pour faire valoir ce que de droit et remis en main propre le

Age:

/

Signature et cachet du médecin:

Taille:
Poids:

AUTORISATION PARENTALE & DE SOINS
Je soussigné(e)

responsable légal de

autorise mon enfant à pratiquer le Full Contact pour la saison 2014/15. Je donne également l'autorisation à l'équipe médicale
d'effectuer les soins nécessaires à la pathologie et de le faire transporter vers un établissement sanitaire si besoin.
Date:

"Lu et approuvé" (manuscrit):

Signature tuteur légal:

INSCRIPTION
Cotisation annuelle: 160€ (Paiement en 1 ou 2 chèques)

Equipement: (Règlement en 1 fois)

Les 2 chèques sont à remettre à l'inscription

Règlement à remettre à la remise du matériel
Tee-shirt du Club

En 1 chèque
En 2 chèques

Encaissement à l'inscription:

Encaissement à l'inscription:

160 €

80 €

Encaissement le mois suivant l'inscription: 80 €

offert à l'inscription

Pantalon du Club

20 €

Gants

20 €

Protection pieds

20 €

Casque

20 €

Protège-dents
Montant total:

5€
€

Je confirme avoir pris connaissance et signé le règlement intérieur (au dos ou sur feuille séparée si téléchargement sur le site)



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