Bulletin d'adhésion .pdf

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BULLETIN D’ADHESION
A retourner à A.D.N. BP44 62606 BERCK sur mer CEDEX
ADHESION INDIVIDUELLE: 8€ ADHESION FAMILIALE: 16€
Nom:………………………………………………………………….. Prénom:…………………………………………
………..
Adresse:……………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Téléphone:……………………………………………………………… E-mail:………………………………………
………….
Date de naissance:……………………………………………………….Profession:……………………………………
…………
Pour les adhésions familiales, indiquer âge et prénom des autres membres:………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………...
Déclare adhérer à ADN et verse la somme de ………………. € pour l’année civile 2014
A…………………………….

Le……………………….

Signature



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