feuille inscription .pdf

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AMICALE LAIQUE

Renouvellement

INSCRIPTION 2014-2015

OUI / NON

SECTION TENNIS

Niveau ou
classement FFT

Enfant

OUI / NON

Civilité

Mr / Mme / Mlle

Nom

Prénom

Nom jeune fille

Date naissance

Nationalité

Rés. Bat. Esc...

N° et voie

Code postal

Ville

Tél. Domicile

Tél. Bureau

Portable

Email

LBA

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Version 27/08/2014

AMICALE LAIQUE

INSCRIPTION 2014-2015

SECTION TENNIS

Vos Disponibilites

Nom des parents si enfant
Numéro téléphone des parents si
enfant

CHOIX ET MONTANT DES PRESTATIONS
Adhésion au club
2ème membre de la famille

OUI / NON

Licence FFT
Mini Tennis de 4 à 6 ans
Cour classique (1h1/2 en groupe)
Cour intensif (1h1/2 en groupe + 1 h
en petit groupe)
Cour adulte (1h)
Clé d'accès aux courts (en échange
d'une caution de 50 E)
MONTANT TOTAL A REGLER

MODES DE REGLEMENT
Chèque vacances

OUI / NON Montant

Carte MRA

OUI / NON Numero

Chèque

OUI / NON Montant

Espèces

OUI / NON Montant

Facture

OUI / NON
CNIL : utilisation des données personnelles à visée non fédérale (par la FFT ou par des tiers)
Le licencié accepte-t-il de recevoir

En avant-première les offres et les bons plans de
la FFT (billetterie Roland-Garros, BNPPM,
Coupe Davis, Fed Cup, la collection RolandGarros, la vie du stade,...) ?
Les offres des partenaires sélectionnés de la FFT
?

LBA

OUI / NON
OUI / NON

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Version 27/08/2014



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