bulletin adhésion 2014 .pdf


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Bulletin d’adhésion
Année 2014
 

Nom  :___________________________    Prénom  :______________________  
Adresse  :  ________________________________________________________  
Code  postal  :  __________    Ville  :  __________________________________  
Courriel  :  ___________________________________@__________________  
 

Montant  à  régler  (au  choix)  :  
Chèque*    

 

Espèces    

Membre  actif  (Cotisation  annuelle)  :  10€  
Don  :  __________  

Une roulade pour Charline

Votre  carte  de  membre  vous  parviendra  par  courriel  
 
*  chèque  à  libeller  à  l’ordre  de  :  une  roulade  pour  Charline  

Membre  bienfaiteur  (montant  libre)  :  _______  
 
 
 

13  rue  du  vignoble    68920  WINTZENHEIM  
 
unerouladepourcharline@gmail.com  


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