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36-396-C-10

Stratégie pour l’analgésie postopératoire
de l’enfant
C. Lejus, L. Brisard, C. Magne
Si la douleur postopératoire a longtemps été sous-estimée en pédiatrie, l’actuel arsenal thérapeutique
disponible chez l’enfant est pratiquement aussi large que chez l’adulte. La stratégie multimodale privilégie
l’anesthésie locorégionale du fait d’une efficacité supérieure et d’un effet favorable sur la réhabilitation
postopératoire et l’incidence des nausées et vomissements. Les modalités de l’analgésie sont établies dès
la consultation d’anesthésie. En raison d’une grande variabilité interindividuelle, l’évaluation de la douleur
à l’aide de scores adaptés à l’âge de l’enfant reste indispensable pour adapter le traitement si nécessaire.
En chirurgie ambulatoire, les ordonnances d’antalgiques remises en consultation d’anesthésie doivent
anticiper la levée des blocs sensitifs et inciter les parents à l’administration systématique selon la durée
prévisible de la douleur postopératoire en fonction de la chirurgie, en particulier après amygdalectomie,
responsable d’un inconfort très prolongé. La meilleure voie d’administration du paracétamol est orale.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) permettent une épargne morphinique supérieure mais
leur prescription doit tenir compte du terrain et des effets indésirables potentiels. Le métabolisme de la
codéine, prodrogue de la morphine, est affecté par un polymorphisme génétique, ce qui peut conduire
à son inefficacité ou à un surdosage important. La nalbuphine, largement utilisée du fait de la facilité
d’administration, est insuffisante en cas de chirurgies majeures, qui justifient en l’absence d’anesthésie
locorégionale le recours à la morphine par voie intraveineuse. Les personnels chargés de la surveillance de
l’analgésie, qu’elle soit locorégionale ou systémiques, doivent être formés à la prévention et au traitement
des effets indésirables.
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Mots-clés : Douleur ; Analgésie ; Postopératoire ; Enfant ; Pédiatrie ; Analgésie locorégionale

Plan


Introduction

1



Évaluation de la douleur

2



Analgésie systémique
Paracétamol
Anti-inflammatoires
Nalbuphine
Tramadol
Codéine
Morphine
Kétamine
Autres

2
2
2
3
3
3
4
5
5



Infiltrations du site opératoire

5



Analgésie locorégionale
Choix de l’anesthésique local
Blocs périphériques en injection unique
Blocs périphériques continus
Blocs centraux

6
6
6
6
6

Particularités de la chirurgie ambulatoire

7



EMC - Anesthésie-Réanimation
Volume 11 > n◦ 1 > janvier 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(13)50726-2
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Particularités de l’analgésie selon la situation clinique
Amygdalectomie
Chirurgie maxillofaciale
Chirurgie du strabisme
Pathologie du canal péritonéovaginal
Circoncision
Chirurgie urologique
Chirurgie viscérale
Chirurgie orthopédique
Chirurgie thoracique
Analgésie aux urgences

7
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8



Conclusion

8

Introduction
La douleur a longtemps été sous-estimée et sous-traitée chez
l’enfant. Pourtant l’arsenal thérapeutique est large, en dépit de
quelques restrictions d’autorisation de mise sur le marché (AMM)
et la pauvreté de la littérature sur certaines molécules. Des recommandations ont été récemment élaborées sur le traitement de la

1

36-396-C-10 Stratégie pour l’analgésie postopératoire de l’enfant

douleur postopératoire en pédiatrie [1, 2] et l’anesthésie locorégionale (ALR) [3] . La stratégie d’analgésie postopératoire multimodale
(incluant l’analgésie locorégionale et systémique) et les modalités
de surveillance sont établies dès la consultation préanesthésique.
Les techniques d’ALR sont privilégiées car elles facilitent la gestion
de la période peropératoire, contribuent à améliorer la qualité du
réveil et de l’analgésie postopératoire dans de nombreux types de
chirurgie, que celle-ci soit mineure ou majeure. La survenue de
douleurs chroniques postopératoires bien documentée après de
nombreuses chirurgies chez l’adulte est peu explorée en pédiatrie.
En chirurgie générale, elle affecterait au moins 13 % des enfants,
en moyenne pendant quatre mois, en particulier après une chirurgie orthopédique [4] . Après une cure de hernie, la prévalence serait
de 5,1 % [5] . L’objectif de cette revue est de proposer une brève
synthèse des modalités d’évaluation postopératoire de la douleur,
de déterminer les particularités pharmacocinétiques des principales molécules utilisables et de guider le choix des techniques
d’analgésie systémiques ou locorégionales selon l’indication chirurgicale et les effets secondaires attendus.

Tableau 1.
Score FLACC utilisable pour l’hétéroévaluation de la naissance à 19 ans, si
l’autoévaluation est impossible a .
Visage

Jambes

Activité

Cris

Évaluation de la douleur
Les prévisions sur l’intensité de la douleur peuvent être mises
en défaut. Aussi, la surveillance de la qualité de l’analgésie à l’aide
de scores adaptés à l’âge est indispensable. L’autoévaluation est
privilégiée dès qu’elle est possible, en principe dès 4 ans. Entre
4 et 6 ans, il est conseillé d’utiliser deux scores d’autoévaluation
différents, quels qu’ils soient. L’utilisation d’une échelle visuelle
analogique présentée verticalement est possible à partir de 5 ans,
mais surtout adaptée après 6 à 7 ans. L’alternative est l’échelle
numérique simple. L’échelle verbale simple est peu précise et non
validée. Le poker chip consiste à présenter quatre jetons à l’enfant
et à lui demander de prendre autant de jetons qu’il a mal. L’échelle
de visage [6] comporte six expressions faciales graduées de 0 à
10. La consigne est « montre-moi le visage qui a autant mal que
toi ». Le schéma du bonhomme consiste à demander à l’enfant
de colorier les zones douloureuses. L’hétéroévaluation repose sur
l’observation comportementale de l’enfant. De multiples scores
sont décrits selon l’âge, le terrain et les circonstances (Objective Pain Scale [OPS], Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain
[CHEOPS], Toddler Preschooler Postoperative Pain Scale [TPPPS],
etc.). En cas de douleur aiguë avec agitation, le score face legs activity cry consolability (FLACC) [7] est actuellement considéré comme
le plus pertinent [8] (Tableau 1). Bien qu’il ne soit validé qu’entre
2 mois et 7 ans, il est utilisable de la naissance à 19 ans en cas de
handicap cognitif [9] à la fois pour la douleur postopératoire et la
douleur liée aux soins. En chirurgie ambulatoire, le score postoperative pain mesure for parents (PPMP) est utilisable à domicile de 2
à 12 ans [10] (Tableau 2).

Consolabilité

0

Pas d’expression particulière ou sourire

1

Grimace ou froncement occasionnel des
sourcils, retrait, désintéressé

2

Froncements fréquents à permanents des
sourcils, mâchoires serrées, tremblement du
menton

0

Position habituelle ou détendue

1

Gêné, agité, tendu

2

Coups de pieds ou jambes recroquevillées

0

Allongé calmement, en position habituelle,
bouge facilement

1

Se tortille, se balance d’avant en arrière, est
tendu

2

Arc-bouté, figé ou sursaute

0

Pas de cris (éveillé ou endormi)

1

Gémissements ou pleurs, plainte
occasionnelle

2

Pleurs ou cris constants, hurlements ou
sanglots, plaintes fréquentes

0

Content, détendu

1

Rassuré occasionnellement par le toucher,
l’étreinte ou la parole. Peut être distrait

2

Difficile à consoler ou à réconforter

FLACC : face legs, activity cry consolability.
a
Traduction en franc¸ais d’après Merkel et al. [7] . Analgésie nécessaire si supérieur
à 3.

Tableau 2.
Score de douleur PPMP pour l’évaluation de la douleur à domicile chez
l’enfant de 2 à 12 ans a .
Pleurniche ou se plaint plus que d’habitude
Pleure plus facilement que d’habitude
Joue moins que d’habitude
Ne fait pas les choses qu’il ou elle fait d’habitude
Semble plus inquiet ou inquiète que d’habitude
A moins d’énergie que d’habitude
Mange moins que d’habitude
Refuse de manger
Tient l’endroit douloureux de son corps
Gémit ou grogne plus que d’habitude
A le visage plus congestionné que d’habitude
Cherche du réconfort plus que d’habitude

Analgésie systémique
Paracétamol
Après absorption orale de paracétamol, les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 30 à 60 minutes. Le lent
équilibre hématoencéphalique décale le pic d’action de 1 à
2 heures [11] , ce qui impose une administration systématique et
non « à la demande ». Il n’y a pas d’intérêt à privilégier la voie
intraveineuse lorsque la voie orale est disponible. La voie rectale
ne doit plus être prescrite. L’ensemble des études pharmacocinétiques concluent à une faible biodisponibilité associée à une
grande variabilité interindividuelle, responsable de concentrations plasmatiques faibles, retardées et imprévisibles [12] . Les doses
par voie intraveineuse et orale sont identiques (15 mg kg−1 par
6 heures au-delà de 1 an). L’index thérapeutique est bas. La dose
toxique est seulement de 3 à 4 fois la dose thérapeutique. Des décès
sont rapportés avec des doses quotidiennes excédant 300 mg kg−1
pendant 1 à 6 jours. Une concentration plasmatique supérieure à
300 mg l−1 est toujours associée à des lésions hépatiques sévères.
L’hépatoxicité de doses intermédiaires supérieures à 150 mg kg−1
pendant 2 à 6 jours a habituellement une issue favorable.

Prend le médicament qu’il ou elle refuse d’habitude
PPMP : postoperative pain measure for parents.
a
Traduction en franc¸ais d’après Chambers et al. [10] . Seuil de décision thérapeutique supérieure à 6.

Néanmoins, la toxicité est majorée par une maladie hépatique
ou rénale associée, la dénutrition, le jeûne et toute situation ou
médicaments provoquant l’induction du cytochrome P450 2E1.
Des erreurs de dosage chez le prématuré ont conduit l’Agence
franc¸aise de sécurité sanitaire du médicament et des produits de
santé (AFSSAPS) – aujourd’hui Agence nationale de sécurité du
médicament et des produits de santé (ANSM) – à préconiser de
réduire les doses unitaires de moitié avant 12 mois.

Anti-inflammatoires
Formes galéniques disponibles et particularités
pharmacocinétiques
L’administration peropératoire rectale d’acide niflumique a
longtemps été préconisée mais la seule étude pharmacocinétique, chez l’adulte, après une dose unique (700 mg), conclut à

2
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Stratégie pour l’analgésie postopératoire de l’enfant 36-396-C-10

Tableau 3.
Posologie et formes galéniques des AINS utilisables en pédiatrie.
AINS

Spécialités

Formulation
galénique

Posologie

Ibuprofène

Advil® > 3 mois

Suspension
buvable
20 mg ml–1

20–30 mg kg j–1
Advil® ,
1 dose-poids :
7,5 mg kg–1

Nureflex®,
Nurofenpro® > 3
mois

Graduation en kg

Nureflex® ,
Nurofenpro® ,
1 dose-poids :
10 mg kg–1

Comprimé 100,
200 et 400 mg

10 mg kg–1
3 fois/j

Diclofénac

Voltarène® > 16 kg

Suppositoire
25–100 mg

2–3 mg kg–1 j–1
en 2 à 3 fois

Kétoprofène

Profénid® > 1 an

Voie intraveineuse

1 mg kg–1
3 fois/j

Toprec® > 6 mois

Suspension
buvable 1 mg ml–1
Graduation en
dose/kg

1 dose-poids
0,5 mg kg–1
3–4 fois par
jour

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

une biodisponibilité très faible et un pic plasmatique très tardif (huitième heure) [13] . Le comportement pharmacocinétique
plus favorable du diclofénac par voie rectale reste assorti d’une
grande variabilité. L’ibuprofène possède une AMM à partir de trois
mois (Tableau 3). Malgré une restriction de l’AMM à 15 ans, le
kétoprofène intraveineux est utilisé chez l’enfant dans un grand
nombre de situations [14] . Les données pharmacocinétiques pédiatriques, explorées dès 7 mois, sont identiques à celle de l’adulte.
Peu d’études portent sur les anti-cyclo-oxygénase-2 (anti-COX2),
qui ne possèdent pas d’AMM chez l’enfant.

Sécurité d’utilisation et effets indésirables
Des études menées sur de très grandes séries, dans le cadre d’un
traitement antipyrétique, ont démontré la sécurité d’utilisation
des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez la majorité
des enfants [15] . Néanmoins, comme chez l’adulte, leur prescription doit tenir compte des effets indésirables qui peuvent survenir
pour de faibles doses. L’asthme exacerbé par les AINS ou l’aspirine,
chez les patients porteurs de polypes nasaux et d’une sinusite
chronique (triade de Fernand Widal), atteint environ 2 % des
enfants asthmatiques. En dehors de ce contexte, la prescription
d’AINS est possible chez l’asthmatique et exerce même un effet
favorable sur la fréquence des visites médicales au décours des
crises [16] . Les rares cas de néphrites interstitielles d’origine immunoallergique sont toujours associés à des signes d’hypersensibilité
(fièvre, rash cutané, hyperéosinophilie). Des atteintes rénales
aiguës par réduction de la perfusion rénale à doses thérapeutiques chez des enfants fébriles souffrant de diarrhées ou de
vomissements justifient la prudence chez tout enfant déshydraté
ou hypovolémique. Le risque d’ulcération de la muqueuse gastrique est modéré si le traitement est limité dans le temps. Dans
une grande enquête randomisée incluant plus de 27 000 enfants
fébriles, le taux d’hospitalisation pour saignement gastrique est
identique (1,7 pour 10 000) après administration de paracétamol
ou d’ibuprofène (5 ou 10 mg kg−1 ) en dose unique [17] .
Une majoration de l’incidence des fasciites nécrosantes à streptocoque A au cours de varicelle a conduit à incriminer l’ibuprofène
comme facteur de risque, l’éruption vésiculeuse constituant
autant de portes d’entrée bactérienne [18] . Bien que les biais des
études cas-témoin ne permettent pas de conclure définitivement,
par principe de précaution, l’AFSSAPS (lettre du 15 juillet 2004)
recommande aux prescripteurs de ne pas utiliser d’AINS dans le
traitement de la fièvre et/ou de la douleur chez l’enfant atteint de
varicelle. L’ibuprofène est aussi accusé de favoriser l’évolution des
pneumopathies bactériennes vers une pleuropneumopathie [19] .
L’exagération potentielle du saignement postopératoire est à
l’origine de la polémique sur l’utilisation des AINS en chirurgie
ORL (voir infra).
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Efficacité
Les AINS réduisent la consommation postopératoire de morphiniques et l’incidence des nausées et vomissements postopératoires
(NVPO) avec une épargne supérieure à celle du paracétamol [20] .
L’intérêt de l’association des AINS au paracétamol chez l’enfant
est difficile à établir à l’aide d’études cliniques. Sur neuf études
incluant adultes et enfants, et comparant paracétamol et association paracétamol–AINS, six essais objectivent la supériorité
de l’association. En revanche, sur six études comparant AINS
et association paracétamol–AINS, seules deux mettent en évidence l’intérêt de l’association [21] . Celui-ci varie certainement
en fonction de l’intensité de la douleur. L’association paracétamol et kétoprofène est particulièrement intéressante en
chirurgie orthopédique avec une épargne morphinique supérieure
à celle de chaque antalgique pris isolément [22] . En revanche,
l’administration orale préopératoire d’ibuprofène (10 mg kg−1 ) ou
de paracétamol (15 mg kg−1 ) avant myringotomie ne modifie pas
la proportion d’enfants nécessitant un traitement de recours [23] .
En traumatologie, l’efficacité de l’ibuprofène serait supérieure à
celle du paracétamol ou de la codéine seule [24] .

Nalbuphine
En dépit de l’absence d’AMM en dessous de 18 mois et de la
pauvreté de la littérature pédiatrique, cet agoniste/antagoniste
est largement utilisé. La clairance d’élimination plasmatique est
inversement corrélée à l’âge [25] . La demi-vie plus courte chez
l’enfant justifie une administration toutes les quatre heures [26] .
L’injection intraveineuse rapide est parfois responsable de sensations ébrieuses. La voie intraveineuse continue a l’avantage
d’une plus grande stabilité de l’analgésie et facilite le travail
infirmier. Les effets secondaires sont essentiellement les vomissements et la sédation. Le principal intérêt réside dans l’absence
d’effet dépresseur respiratoire cliniquement décelable. Aucune
surveillance respiratoire n’est nécessaire sauf en cas de syndrome obstructif. Sur ce terrain, son action sédative importante
et impose la prudence [27] . L’effet plafond limite son efficacité audelà de 2 mg kg−1 j−1 . Elle est donc tout à fait insuffisante en cas
de chirurgie majeure. Un enfant ayant rec¸u de la nalbuphine
peut bénéficier rapidement d’une anesthésie générale comportant des agonistes purs sans attendre l’élimination du produit. En
revanche, il n’est pas logique de l’utiliser en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) après injection récente d’un agoniste ␮. Bien que la biodisponibilité par voie rectale soit variable,
en l’absence de voie veineuse, le pic plasmatique est atteint après
une dose de 0,3 mg kg−1 en 25 minutes [28] .

Tramadol
Le tramadol possède un double mécanisme d’action (inhibition
de la recapture neuronale de la sérotonine et de la noradrénaline
et agoniste des récepteurs ␮). Son métabolite actif issu de la biotransformation hépatique par le cytochrome P450 2D6 (CYP2D6)
possède une activité agoniste des récepteurs ␮ plus importante
que la molécule mère. Son efficacité est donc susceptible d’être
influencée par le polymorphisme du CYP2D6 [29] . La biodisponibilité de la voie orale est excellente (70–100 %) avec un délai d’action
de 15 à 30 minutes [29] . Au-delà de 4 ans, les paramètres pharmacocinétiques sont identiques à ceux du jeune adulte. Son intérêt
résiderait dans des effets indésirables moins fréquents que ceux
de la morphine. Par voie intraveineuse, une dose de 1 à 2 mg kg−1
possède une efficacité équivalente à 0,1 mg kg−1 de morphine avec
une incidence plus faible de NVPO, qui toutefois est loin d’être
nulle [30] . L’administration intraveineuse continue et en analgésie
contrôlée par le patient (ACP) est également possible.

Codéine
La codéine est peu utilisée chez l’adulte où les essais cliniques
se sont révélés peu concluants avec un nombre de patients à traiter pour prévenir un événement (NTT) de 9,1 pour l’association
de codéine–paracétamol versus paracétamol [31] . Elle est largement

3

36-396-C-10 Stratégie pour l’analgésie postopératoire de l’enfant

Tableau 4.
Posologie initiale des analgésiques morphiniques utilisables par voie systémique pour le traitement de la douleur chez l’enfant.
Médicament

Voie d’administration

Posologie

Tramadol (Topalgic® )

Orale, 1 goutte : 2,5 mg, > 3 ans

1 à 2 mg kg–1 par prise 3 à 4 fois par jour sans dépasser 8 mg kg–1 j–1
Soit 4 à 8 gouttes par 10 kg 3 à 4 fois par jour

Codéine

Orale, suspension buvable
1 mg ml−1

Nalbuphine

Voie intraveineuse

0,2 mg kg–1 par 4 h ou 1,2 mg kg–1 par 24 h en continu (exemple : dose de charge
0,2 mg kg–1 puis 1 mg kg–1 dans 48 ml, 2 ml h–1 , si insuffisant, bolus 4 ml [≤ 6 par 24 h],
soit une dose maximale de 1,8 mg kg–1 j–1 )

Rectale

0,3–0,4 mg kg–1

Titratione en SSPI

1er bolus de 50–100 ␮g kg–1 puis bolus de 50 ␮g kg–1 par 7 min, à répéter selon l’évolution
du score de douleur et l’apparition de signes de surdosage

Voie intraveineuse continue a

Débit initial 0,5 mg kg–1 j−1 soit 20 ␮g kg–1 h–1 à adapter selon le score de douleur et les
signes de surdosage (nouveau-né, jeune nourrisson : 10 ␮g kg–1 h–1 )
(exemple : 1 mg kg–1 dans 50 ml [1 ml h–1 = 20 ␮g kg–1 h–1 ] = 1 ml h–1 )
Si douleur, bolus de 2 ml par 7 min à renouveler 1 fois puis majorer le débit de 0,5 ml h–1

ACP a

Bolus 20–30 ␮g kg concentration 1 mg ml–1
Intervalle réfractaire : 5–10 min
± dose maximale sur 4 h : 150–300 ␮g kg–1

Orale

1 mg kg en 6 fois
Oramorph® : solution buvable en flacon (8 gouttes = 0,5 ml = 10 mg), soit 8 gouttes par
24 h et par 10 kg de poids

Morphine

SSPI : salle de surveillance postinterventionnelle ; ACP : analgésie contrôlée par le patient.
a
Valve antiretour obligatoire, branchement le plus près possible du patient.

prescrite en pédiatrie pour les douleurs d’intensité modérée, malgré une littérature pédiatrique confidentielle et contradictoire [32] .
Le pic plasmatique est atteint en 60 minutes. Dix fois moins
puissante que la morphine [33] , elle doit être métabolisée en morphine par le CYP2D6. Ce métabolisme n’est pas mature avant
6 mois [34] , et est affecté d’un polymorphisme génétique. Chez les
métaboliseurs lents (10 à plus de 50 % des patients selon l’origine
géographique), les faibles concentrations plasmatiques obtenues
aux doses usuelles procurent une analgésie insuffisante [34] . À
l’inverse, un phénotype de métaboliseur ultrarapide lié à la duplication du gène du CYP2D6 conduit à des concentrations de
morphine 50 % supérieures à celles attendue [35] . Aussi, l’AFSSAPS a
préconisé en 2007 de limiter la prescription initiale à 0,5 mg kg−1 ,
quatre fois par jour. Les décès décrits après amygdalectomie chez
des enfants métaboliseurs rapides, et porteurs d’un syndrome
d’apnée du sommeil [36] , a conduit la Food and Drug Administration (FDA) en août 2012 à recommander sur ce terrain aux parents
et aux soignants de surveiller l’apparition de signes de surdosage
(somnolence inhabituelle, confusion, respiration bruyante nocturne) après toute administration de codéine. Le 12 avril 2013,
l’ANSM a déconseillé son utilisation chez les moins de 12 ans.

Morphine (Tableau 4)
Particularités pharmacocinétiques chez l’enfant
La conjugaison hépatique de la morphine à l’acide glucuronique conduit à la formation de deux composés M3 et M6,
éliminés par voie rénale. Le morphine-6-glucuronide possède
encore des propriétés analgésiques. La capacité de glucuronidation est très basse chez le nouveau-né et le fœtus. Sa
maturation est influencée par l’âge gestationnel et postnatal.
L’immaturité rénale ralentit l’élimination du M-6-glucuronide.
La traduction pharmacocinétique est un effondrement de la
clairance d’élimination plasmatique de la morphine chez le
prématuré (2,2 à 2,5 ml min−1 kg−1 ) comme chez le nouveauné (5 à 8 ml min−1 kg−1 ) [37] . Les paramètres pharmacocinétiques
(clairance 22 ml min−1 kg−1 , demi-vie d’élimination 2 heures) de
l’adulte sont acquis entre 1 et 6 mois [38] . La demi-vie de maturation (ou délai pour doubler les capacités d’élimination) est de
26 jours [39] . Ces constatations pharmacocinétiques justifient une
adaptation posologique mais ne doivent pas exclure l’utilisation
de la morphine en période néonatale. Après chirurgie majeure au
cours des trois premiers mois de vie, de probables modifications

spinales et supraspinales du contrôle de la douleur sont responsables d’une hypersensibilité dans la zone opérée avec une
majoration de la consommation d’opioïdes et des scores de douleur si une seconde chirurgie est pratiquée dans le même territoire
métamérique [39] .

Voie orale
Dès qu’elle est disponible, la voie orale (sirop, ampoule buvable,
etc.) est une excellente alternative à la voie veineuse. La biodisponibilité de la morphine orale est faible (25–30 %). En relais de la
voie intraveineuse, la dose orale quotidienne de relais, fractionnée
en six prises, est au moins le triple de celle de la dose intraveineuse
continue.

Analgésie autocontrôlée par le patient
L’analgésie autocontrôlée par le patient (ACP) est la technique d’administration de choix au-delà de 5 ans. Des enfants
plus jeunes ou handicapés peuvent aussi en bénéficier quand
l’infirmière déclenche l’administration des bolus (nurse controlled
analgesia [NCA]). Le fonctionnement et les modalités d’utilisation
de la pompe sont expliqués à l’enfant dès la consultation
d’anesthésie. Le surdosage peut être lié au déclenchement du dispositif par un tiers (parent ou infirmière). Aussi, en dehors de
la NCA, toute intervention extérieure doit être évitée. L’enfant
ne doit pas se servir de la pompe pour soulager une douleur
thoracique, des maux de tête ou une sensation de brûlure au
site de perfusion. L’intérêt de l’association à un débit de base
est controversé. Il augmenterait la qualité du sommeil nocturne mais majore l’incidence des effets secondaires [40, 41] . Aussi
est-il prescrit en seconde intention, en cas d’échec de la technique classique, en accentuant la surveillance respiratoire. En
cas d’analgésie inefficace, il faut s’assurer que l’enfant a bien
compris le fonctionnement de la pompe. Si le bolus n’entraîne
pas de soulagement, le plus souvent sa dose est trop faible et
doit être augmentée par palier de 50 %, en s’assurant que la
période réfractaire n’est pas trop longue. Une analgésie inefficace en dépit d’une consommation élevée doit systématiquement
faire rechercher une complication (rétention urinaire, extravasation sous-cutanée de la perfusion, syndrome de loge, etc.). C’est
là que réside l’intérêt d’une « dose cumulée maximale sur quatre
heures ». Les principales causes de dépression respiratoire sont
l’erreur de programmation ou de préparation et la potentialisation par les effets sédatifs d’un autre médicament coadministré.

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Stratégie pour l’analgésie postopératoire de l’enfant 36-396-C-10

Le nombre de demandes satisfaites ou non est évalué quotidiennement. Un débit régulier doit être assuré dans l’accès veineux
utilisé et aucun prolongateur ou robinet ne doit être interposé
entre le cathéter et la valve antireflux.

Voie intraveineuse continue
Après chirurgie majeure, en l’absence d’ALR lorsque la voie
digestive n’est pas utilisable et que l’âge ou un handicap excluent
l’usage d’une ACP, la seule possibilité reste l’administration intraveineuse continue, largement employée. Comme pour l’ACP,
la perfusion continue doit être précédée d’une dose de charge
en salle de réveil. Chez le nouveau-né et le jeune nourrisson, le débit initial est plus faible [42, 43] . La grande variabilité
individuelle [44] des besoins analgésiques nécessite d’adapter le
débit au comportement de l’enfant. En cas de douleur, un ou
plusieurs bolus sont administrés avant de majorer le débit de
30 à 50 %.

Voie médullaire et périmédullaire
La durée de l’analgésie après administration caudale ou péridurale lombaire de morphine est respectivement de 8 et 15 heures
pour une dose de 11 [45] et 30 ␮g kg−1 [46] . L’administration
intrathécale de morphine avant cure de scoliose réduit la
consommation de morphine postopératoire. Des doses de 2 et
5 ␮g kg−1 conduisent à des scores de douleur équivalents. La
dose de 5 ␮g kg−1 divise par trois le volume du saignement
peropératoire sans majorer les effets secondaires [47] . Le risque
respiratoire est augmenté par toute administration morphinique
systémique [48] .

Autres voies d’administration
La voie sous-cutanée douloureuse ne met pas à l’abri d’une
dépression respiratoire contemporaine du pic plasmatique, lequel
survient avec retardement quand l’infirmière n’est plus dans la
chambre [49] . L’intérêt de la voie sublinguale (0,1 mg kg−1 ) [50] doit
être confirmé par des études pharmacocinétiques avant de préconiser cette voie, qui court-circuite la circulation hépatique. Une
étude versus placebo ne confirme pas l’efficacité de l’instillation
vésicale continue après réimplantation urétérale [51] .

Effets indésirables
Une étude prospective du Great Ormond Street Hospital for
Children (Londres) [52] sur 10 079 patients dont 510 nouveau-nés,
sur la morphine en NCA, rapportent des incidences de NVPO de
25 %, de prurit de 9,4 %, de dépression respiratoire ou de sédation excessive de 4,5 %, variables selon l’âge, la chirurgie et les
doses. Le taux de complications associées à un risque vital est de
0,4 % sans qu’aucun décès ne soit rapporté, avec un risque relatif
10 fois supérieur chez le nouveau-né. Un audit multicentrique [53]
mené sous l’égide de l’Association of Paediatric Anaesthesists de
Grande-Bretagne (APA) sur 10 726 administrations par voie intraveineuse continue ou par ACP ou NCA de morphine rapporte
un décès sur pneumopathie d’inhalation liée à la pathologie sous-jacente, 28 complications (14 dépressions respiratoires)
nécessitant l’interruption de l’analgésie ou une intervention thérapeutique et 17 erreurs de prescription ou d’administration issues
toutes d’un seul centre. Les facteurs de risque de dépression
respiratoire précoce sont le jeune âge et les comorbidités neurodévelopemental, respiratoire et cardiaque.
L’administration continue de faibles doses (1 ␮g kg−1 h−1 ) de
naloxone serait plus efficace sur la prévention du prurit que sur
les vomissements [54] . La nalbuphine (0,2 mg kg−1 j−1 ) a aussi été
proposée à visée préventive mais un bolus de 50 ␮g kg−1 est inefficace pour traiter un prurit [55] . La rétention d’urine est résolue par
0,5 ou 1 ␮g kg−1 de naloxone. Comme chez l’adulte, il est possible de prescrire 2,5 mg de dropéridol pour 50 mg de morphine
administrée en ACP, pour la prévention des NVPO (1 ␮g kg−1 de
dropéridol par 20 ␮g kg−1 de morphine). Le bolus unitaire ne
doit pas dépasser 2 ␮g kg−1 et la dose cumulée 100 ␮g kg−1 car
des réactions extrapyramidales sont décrites pour des doses supérieures [56] . L’association au métoclopramide doit être évitée.
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L’âge affecte la clairance d’élimination de la morphine mais
les effets ventilatoires sont identiques pour des concentrations
plasmatiques équivalentes. Une concentration de morphine supérieure à 20 ng ml−1 est associée à un risque faible d’hypercapnie
(> 55 mm Hg) et conserve une pente de réponse au CO2 supérieure
à 10 ml min−1 mm Hg/ETCO2 kg−1 . En cas de syndrome d’apnées
obstructives du sommeil, la posologie de morphine prend en
compte la sévérité des épisodes hypoxémiques préopératoires [57] .

Surveillance de l’analgésie morphinique
L’administration intraveineuse de morphine impose une surveillance adaptée. En dessous de 6 à 12 mois, le risque plus élevé de
dépression respiratoire justifie l’hospitalisation en unité de soins
continus. La détection d’un surdosage repose sur la surveillance
régulière par une infirmière avertie du risque, de la fréquence
respiratoire et de la sédation avant toute stimulation. Chez le
petit enfant, la durée du sommeil est importante et les siestes
rendent difficile l’appréciation du caractère physiologique d’une
sédation. Aussi, la surveillance par oxymétrie transcutanée est plus
souvent mise en œuvre que chez l’adulte, mais ne remplace pas
la surveillance clinique. Une oxygénation normale peut coexister avec une hypoventilation alvéolaire. L’inconvénient majeur
de cette technique est une fausse alerte dès que le capteur se
déplace. Elle a le mérite d’être continue et munie d’une alarme
audible du poste infirmier. Une surveillance horaire est idéale,
mais alourdit considérablement la charge de travail : au minimum,
elle est réalisée toutes les deux heures. Un protocole écrit standardisé (comportant la dose de naloxone et la limite inférieure de
fréquence respiratoire déterminée en fonction de l’âge) est disponible dans la chambre de l’enfant, avec le dispositif d’oxygénation
et la naloxone. La fréquence respiratoire doit rester supérieure à
20 cycles par minute pour un nouveau-né, 15 cycles par minute
entre 1 et 5 ans, 10 cycles après 5 ans. En cas de ralentissement de
la fréquence respiratoire, de sédation excessive, l’infirmière arrête
l’administration de morphine et prévient le médecin responsable.
En cas de bradypnée, de cyanose et/ou de chute de langue, et/ou
d’enfant non réveillable, elle doit stimuler l’enfant, l’oxygéner
et injecter la dose intraveineuse de naloxone (10 ␮g kg−1 ) prévue par le protocole tout en faisant prévenir le médecin. La voie
orale n’impose pas de surveillance particulière. Les modalités de
surveillance de l’ACP ne diffèrent pas de celles préconisées chez
l’adulte.

Kétamine
Des données récentes sur l’action inhibitrice non compétitive
de très faibles doses de kétamine sur les récepteurs N-méthyl-Daspartate (NMDA) postsynaptiques au glutamate ont réactualisé
son utilisation postopératoire. Plusieurs méta-analyses montrent
chez l’adulte l’efficacité de faibles doses pour réduire la consommation de morphine, ses effets adverses, les scores de douleur et
la zone d’hyperalgésie péricicatricielle. Les données pédiatriques
sur l’effet de dose infra-anesthésiques sont encore très modestes et
contradictoires. Une méta-analyse de 25 essais randomisés montre
son effet favorable sur la douleur postopératoire mais pas sur
l’épargne morphinique [58] .

Autres
Il n’existe pas de donnée pédiatrique sur le néfopam. Dans la
chirurgie de la scoliose, la gabapentine (5 mg kg−1 ) diminue la
consommation postopératoire de morphine mais pas l’incidence
de ses effets secondaires [59] . La dexmédétomidine, agoniste ␣2
adrénergique, bientôt disponible en France chez l’adulte, n’a
pas d’AMM pédiatrique. Quelques travaux suggèrent un effet
d’épargne morphinique postopératoire à explorer [60, 61] .

Infiltrations du site opératoire
L’infiltration chirurgicale d’anesthésique local est rapportée
essentiellement après cure de hernie inguinale avec une analgésie

5

36-396-C-10 Stratégie pour l’analgésie postopératoire de l’enfant

équivalente à celle d’une analgésie caudale. Elle est indiquée dès
que possible, à condition de respecter les doses maximales de ropivacaïne. Il n’y pas d’étude pédiatrique sur l’infiltration pariétale
continue.

Analgésie locorégionale
L’anesthésie caudale a longtemps été la technique d’ALR la plus
pratiquée en pédiatrie. Les blocs centraux ne sont pas indemnes de
morbidité. Un audit réalisé en 1993, sous l’égide de l’Association
des anesthésistes réanimateurs pédiatriques d’expression franc¸aise
(ADARPEF), incluant injection caudale unique et analgésie péridurale continue, suggère une morbidité de 15 pour 10 000, soit deux
accidents de céphalées postponction dure-mérienne, trois injections intraveineuse d’anesthésique local, un trouble du rythme
et deux neuropathies transitoires [62] . Plus récemment, un audit
prospectif anglosaxon a colligé sur une période de cinq ans les
risques associés à la pratique de 10 633 analgésies péridurales
postopératoires ; 56 accidents sont rapportés : 28 complications
infectieuses dont trois méningées ou péridurales, six ponctions
dure-mériennes dont une responsable de céphalées, deux injections intrathécales accidentelles, 13 erreurs de médicaments, six
lésions nerveuses périphériques, un accident de toxicité des
anesthésiques locaux [63] . Le dernier audit franc¸ais rapporte une
incidence de complications six fois supérieure avec les blocs centraux par rapport aux blocs périphériques [64] . La tendance actuelle
est donc de privilégier les blocs périphériques associés à un rapport
bénéfice/risque plus favorable.

Choix de l’anesthésique local
La bupivacaïne était par le passé l’anesthésique local de référence chez l’enfant. De nombreux accidents de toxicité associant
convulsions, troubles du rythme et hypotension ont été décrits
après administration péridurale continue ou injection caudale.
Son injection intravasculaire est responsable de 3 % des arrêts
cardiaques pédiatriques aux États-Unis. La ropivacaïne et la lévobupivacaïne ont une toxicité cardiaque et musculaire plus faibles
et génèrent un bloc différentiel plus favorable. La seule indication
de la bupivacaïne est la rachianesthésie.
La clairance plasmatique de la ropivacaïne après administration
caudale entre 1 et 6 ans est comparable aux valeurs rapportées chez
l’adulte, mais l’élimination est plus lente avant 1 an [65] , probablement du fait de l’immaturité de son métabolisme hépatique [66, 67] .
En dessous de 3 mois, la clairance d’élimination plasmatique de la
lévobupivacaïne atteint environ la moitié des valeurs décrites chez
l’adulte [68] . Ces données pharmacocinétiques justifient la diminution des doses chez le jeune enfant, en cas d’administration
péridurale continue (Tableau 5).

Tableau 5.
Posologie des anesthésiques locaux pour l’analgésie locorégionale.

Blocs périphériques en injection unique
Les blocs du tronc procurent une analgésie postopératoire de longue durée (6–8 heures), réduisent la consommation
d’antalgique systémique et favorisent la sortie précoce notamment après la chirurgie du canal péritonéovaginal (hernioraphie,
cure de varicocèle, orchidopexie). Le guidage échographique en a
amélioré le taux de succès. Le bloc au triangle de Jean-Louis Petit
est une alternative intéressante au bloc ilio-inguinal iliohypogastrique pour la chirurgie inguinale mais aussi pour la chirurgie de
l’ectopie testiculaire, la chirurgie complexe de la hanche et les
prélèvements de greffe osseuse. Le bloc paraombilical est indiqué
pour les cures de hernie ombilicale et les pylorotomies extramuqueuses par voie ombilicale. Le bloc pudendal assure l’analgésie
de la verge et du scrotum pour la cure d’hypospades, la chirurgie périanale et gynécologique superficielle (vulve, petites lèvres,
clitoris). Le bloc pénien est indiqué dans la chirurgie pénienne
(phimosis, circoncision, certaines cures d’hypospade) avec une
qualité d’analgésie identique et une incidence plus faible de nausées et de vomissements que l’anesthésie caudale. L’emploi de
produit adrénaliné est prohibé. Il est possible d’utiliser la ropivacaïne à condition d’utiliser uniquement une concentration de
0,2 %.

Blocs périphériques continus
Les blocs continus sont indiqués lorsque les suites opératoires
douloureuses prévisibles sont de longue ou moyenne durée, pour
assurer l’analgésie après chirurgie majeure des membres en milieu
hospitalier comme à domicile [69] . En chirurgie orthopédique,
ils facilitent la kinésithérapie postopératoire. Les événements
indésirables sont essentiellement des problèmes techniques liés
aux cathéters [70] . Leur indication dans les situations à risque
de syndrome de loges (fracture très déplacée, plâtre circulaire,
ostéotomie tibiale, etc.) doit faire l’objet d’une concertation avec
l’équipe chirurgicale et être associée à une surveillance clinique
draconienne (douleur, coloration cutanée, oxymétrie de pouls
sur le membre concerné), voire à la mesure de la pression des
loges.

Blocs centraux
Analgésie caudale
L’anesthésie caudale, facile à mettre en œuvre dès les premiers
jours de vie, est réservée aux enfants de poids inférieur à 20 kg
pour la chirurgie sous-ombilicale bilatérale comme la cure de
reflux vésico-urétéral. Les contre-indications sont l’hypovolémie
avant correction, les troubles de l’hémostase, l’infection cutanée
au point de ponction, les neuropathies médullaires évolutives et
les malformations sacrées majeures. À la concentration de 0,2 %,
lévobupivacaïne et ropivacaïne (1 ml kg−1 ) induisent un bloc sensitivomoteur de durée et de qualité identiques, de l’ordre de 4 à
5 heures [71] . Le pic plasmatique de la ropivacaïne est plus tardif
(2 heures après l’injection) [72] . La clonidine (1 ␮g kg−1 ) augmente
de fac¸on importante la durée du bloc sensitif.

Technique

Médicament

Posologie

Analgésie péridurale

Bloc
périphérique
continu

Ropivacaïne

< 1 an : 0,1 à
0,2 mg kg–1 h−1
> 1 an : 0,2 à
0,4 mg kg–1 h–1

Anesthésie
caudale

Ropivacaïne 0,2 %
Lévobupivacaïne 0,2 %

2 mg kg–1 soit 1 ml kg–1

Clonidine

1 ␮g kg–1

Ropivacaïne 0,1 %

< 1 mois : maximum
0,2 mg kg– 1 h–1
1 à 6 mois : maximum
0,3 mg kg–1 h–1
> 6 mois : maximum
0,4 mg kg–1 h–1

L’anesthésie péridurale continue avec mise en place d’un cathéter trouve ses indications dans le cadre de la chirurgie longue et
douloureuse (chirurgies thoraciques, sous-ombilicales majeures,
scoliotiques). Elle peut être réalisée dès la période néonatale mais
la prudence est de mise vis-à-vis d’une éventuelle vulnérabilité de
la moelle épinière en cours de développement [73] . Des concentrations de ropivacaïne inférieures ou égales à 2 mg ml−1 chez l’enfant
et 1 mg ml−1 chez le nourrisson sont preconisées (Tableau 5).
L’analgésie péridurale autocontrôlée, possible dès 5 ans, réduit les
doses de ropivacaïne en chirurgie orthopédique [74] .
L’association de faibles doses de sufentanil ou de fentanyl optimise la qualité de l’analgésie mais majore l’incidence
des NVPO [75] . Après 48 heures d’administration continue,
l’accumulation du fentanyl (1,5 ␮g kg−1 puis 5 ␮g kg−1 j−1 ) ou de
sufentanil (0,6 ␮g kg−1 puis 2 ␮g.kg−1 j−1 ) est inexistante [76] . Le

Analgésie
péridurale

Ropivacaïne 0,2 %

Clonidine

0,08–0,12 ␮g kg–1 h–1

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Stratégie pour l’analgésie postopératoire de l’enfant 36-396-C-10

risque respiratoire de la clonidine est plus faible mais la sédation
est plus importante [77] . Comme pour l’utilisation de morphine
par voies systémiques, ces techniques imposent la rédaction de
protocoles de surveillance et la formation du personnel.

Particularités de la chirurgie
ambulatoire
En chirurgie ambulatoire, l’ALR réduit le risque de NVPO, cause
la plus fréquente d’hospitalisation. La plupart des blocs sont réalisables en hospitalisation de jour, à condition de s’assurer que
la déambulation (lorsque la marche est acquise) ou le tonus des
membres inférieurs chez l’enfant plus jeune sont restaurés avant
la sortie. Il est vivement recommandé d’anticiper la levée du bloc
sensitif des techniques d’ALR en injection unique, qui survient
souvent après le retour à domicile [78] . Une prise en charge ambulatoire n’est pas une contre-indication à la clonidine, sous réserve
de vérifier la disparition de la sédation au moment de la sortie.
L’optimisation de l’analgésie au domicile après intervention en
ambulatoire nécessite l’éducation des parents. Dans une étude
multicentrique à l’aide d’un questionnaire adressé aux parents
de 315 enfants de 1 à 6 ans, après chirurgie ambulatoire, 75 %
des parents donnent des antalgiques de fac¸on appropriée. La
plupart des parents pensent que la douleur doit être prévenue. La moitié pensent que le paracétamol est suffisant. Un
tiers déclarent que, dans leur famille, on évite les analgésiques
qui peuvent avoir des effets dangereux [79] . Cela doit conduire
à recommander aux parents l’administration systématique d’un
antalgique pendant les 48 heures suivant le retour à domicile.
Certaines chirurgies réalisées en ambulatoire justifient un traitement plus prolongé (circoncision, hypospade, amygdalectomie).
Les ordonnances d’antalgiques doivent être remises au patient dès
la consultation de chirurgie ou d’anesthésie et préciser les horaires
de prise d’antalgiques systématique et les conditions de recours
aux antalgiques de niveau plus élevé si nécessaire.

Particularités de l’analgésie
selon la situation clinique

en monothérapie. Le suivi d’une cohorte de 89 enfants recevant
l’association paracétamol–codéine jusqu’au quatrième jour postopératoire conclut à une analgésie satisfaisante [32] . En revanche,
une étude randomisée en double-aveugle comparant paracétamol
versus association paracétamol–codéine chez 51 enfants de 3 à
12 ans rapporte des résultats comparables. Cependant, le paracétamol était administré à une dose plus faible dans le groupe traité
par codéine (9,6 mg kg−1 versus 15 mg kg−1 par prise). L’efficacité
du tramadol par voie orale serait identique à celle du diclofénac
mais au prix d’une incidence plus élevée de vomissements [93] .
L’infiltration peropératoire des loges amygdaliennes avec un
anesthésique local est proposée. Une solution adrénalinée réduit
le saignement peropératoire et facilite la dissection. La courte
durée de l’analgésie postopératoire en limite l’intérêt quel que
soit le moment de l’infiltration par rapport à la chirurgie. Les
concentrations plasmatiques d’anesthésique local ne sont pas
négligeables et des effets indésirables graves sont rapportés : infiltration accidentelle du nerf récurrent, du nerf grand hypoglosse,
responsables de troubles de la déglutition, injection intravasculaire responsable d’une ischémie du tronc cérébral, abcès cervical
profond.

Chirurgie maxillofaciale
Les études explorant le bénéfice éventuel de l’infiltration préopératoire par un anesthésique local avant extractions dentaires
s’intéressent surtout à la qualité de l’analgésie postopératoire
immédiate. Le bloc infraorbitaire a un taux de succès élevé après
cure de fentes labiales. Il est insuffisant quand la partie postérieure
du palais osseux est concernée et après pharyngoplastie. Le bloc
maxillaire par voie sus-zygomatique est alors plus efficace. Pour les
formes complètes de fentes labiopalatines, l’association des deux
types de bloc est intéressante [94] .

Chirurgie du strabisme
L’efficacité des AINS après chirurgie du strabisme est comparable à celle de la morphine avec une incidence très inférieure
de NVPO [95] . L’injection sous-ténonienne de lidocaïne réduit les
scores de douleur des quatre premières heures sans diminuer les
consommations d’antalgiques systémiques.

Amygdalectomie

Pathologie du canal péritonéovaginal

Elle est associée à des douleurs prolongées avec des paroxysmes
déclenchés par la phonation et la déglutition sur un fond douloureux permanent. L’ensemble de ces phénomènes peut durer
dix jours avec une intensité maximale de 3 à 4 jours [80] . Le traitement mis en œuvre s’avère souvent insuffisant, en particulier
après le retour à domicile [81] . Le paracétamol en monothérapie
est insuffisant. Une stratégie efficace repose sur une analgésie
multimodale systématique prolongée. Des instructions précises
et claires doivent accompagner la remise de la prescription aux
parents [82] .
Les AINS non sélectifs seuls procurent une analgésie supérieure au paracétamol seul, comparable à celle de la morphine
avec une diminution importante de la fréquence des NVPO. Une
enquête postale réalisée en 2007 auprès des anesthésistes pédiatriques de Grande-Bretagne, avec un taux de réponse de 80 %,
montre que 57 % d’entre eux utilisent les AINS après amygdalectomie [83] . Cependant, en France, la conférence d’experts sur
l’amygdalectomie n’a pas retenu leur utilisation en raison de
l’exagération potentielle du saignement per- ou postopératoire
liés à leurs effets sur les fonctions plaquettaires, qui fait l’objet
d’un débat dans la littérature et de plusieurs méta-analyses [84–88] .
Une seule dose peropératoire de dexaméthasone diminue
l’incidence des NVPO, le délai de réalimentation et les scores
de douleur postopératoires [89] . Une dose de 0,15 mg kg−1 paraît
être aussi efficace que 0,5 mg kg−1 [90] , qui serait associé à une
augmentation du risque d’hémorragie postopératoire [91] . Une
méta-analyse récente ne confirme pas ce risque [92] .
Faute de mieux, la codéine est souvent utilisée pour assurer le
relais du traitement morphinique à domicile [32] . Elle est inefficace

Toutes les ALR ont en commun d’améliorer la qualité de
l’analgésie, de réduire la consommation d’antalgique systémique
et de favoriser une sortie précoce, en réduisant l’incidence des
NVPO. Les techniques les moins invasives, comme le bloc ilioinguinal iliohypogastrique doivent être privilégiées [96] . La cure
simple de hernie peut être traitée à domicile par du paracétamol. L’orchidopexie plus douloureuse, justifie l’association à un
AINS [97] .

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Circoncision
Dans une méta-analyse de sept essais incluant 374 patients,
l’anesthésie caudale réduit l’incidence des NVPO et les besoins
antalgiques postopératoires immédiats par rapport à une analgésie systémique [98] . La qualité de l’analgésie est équivalente après
anesthésie caudale ou bloc pénien, ce qui conduit à privilégier ce
dernier. L’efficacité peropératoire de l’application de crème EMLA®
est nettement inférieure à celle du bloc pénien [99] et la durée de
l’analgésie plus courte. Plus récemment, le bloc pudendal bilatéral
avec neurostimulation a montré une efficacité supérieure au bloc
pénien [100] .

Chirurgie urologique
Les deux principales indications sont la réimplantation urétérale et la cure d’hypospade. Pour la cure du reflux vésico-urétéral,
si un transversus abdominis plane (TAP) bloc bilatéral ne peut
être pratiqué, une anesthésie caudale associant anesthésique

7

36-396-C-10 Stratégie pour l’analgésie postopératoire de l’enfant

local et clonidine demeure une bonne indication. L’analgésie
péridurale n’améliore pas les scores de douleur mais réduit la
consommation de morphine postopératoire et l’incidence des
spasmes vésicaux par rapport à l’analgésie systémique. Cependant, elle paraît peu indiquée compte tenu de la courte durée
d’hospitalisation. L’absence d’effet indésirable imputable aux
AINS, prescrits pour l’analgésie postopératoire, est rapportée dans
une série de 118 enfants [101] .

Chirurgie viscérale
Le bloc paraombilical est proposé pour assurer l’analgésie
per- et postopératoire de la cure de sténose de pylore et de
hernie ombilicale [102] . L’infiltration cutanée est une alternative simple. Le bloc ilio-inguinal iliohypogastrique est proposé
pour assurer l’analgésie postopératoire après appendicectomie,
mais en cas de chirurgie laparoscopique le TAP bloc ne serait
pas supérieur à la simple infiltration locale des trous des
trocarts [103] .

Chirurgie thoracique
La douleur post-thoracotomie est très intense. L’analgésie péridurale est la technique la plus efficace, mais chez le jeune enfant
elle est réservée aux opérateurs entraînés. La mise en place chirurgicale d’un cathéter dans la plaie opératoire est une technique
simple mais, en l’absence de donnée pharmacocinétique, les
débits d’anesthésiques locaux doivent être prescrits avec prudence.
En chirurgie cardiaque, un bolus de 7 ␮g kg−1 intrathécale de
morphine réduit les scores de douleur et la consommation postopératoire de morphiniques pendant les 24 premières heures, sans
modifier l’incidence des complications postopératoires [106] . Une
dose plus élevée (20 ␮g kg−1 ) ne modifie ni le délai d’extubation
ni la durée d’hospitalisation en soins intensifs. Par voie caudale,
une dose de 70 à 110 ␮g kg−1 de morphine associée à 1 ml kg−1 de
bupivacaïne diminue la dose de morphinique nécessaire pendant
la période opératoire mais n’a pas d’effet sur l’analgésie postopératoire.

Chirurgie orthopédique

Analgésie aux urgences

Le bloc parascalénique est indiqué pour l’analgésie de l’épaule et
du tiers supérieur du bras. Le bloc interscalénique est une alternative qui présente plus de risques (paralysie phrénique, syndrome
de Claude Bernard-Horner ou de Pourfour du Petit, etc.). Le bloc
axillaire est privilégié pour l’analgésie des deux tiers inférieurs du
bras, du coude, de l’avant-bras et/ou de la main. Un bloc des
nerfs médian, ulnaire ou radial au niveau du tiers inférieur de
l’avant-bras est suffisant lorsque la chirurgie ne concerne qu’un
seul territoire de la main. À l’exception du pouce, la chirurgie des
deuxième et troisième phalanges peut être réalisée uniquement
à l’aide d’un bloc de gaine intrathécal. La sympathoplégie liée à
l’analgésie régionale améliore ainsi la microvascularisation lors
des réimplantations.
La chirurgie majeure de la hanche ou de la tête fémorale (triple ostéotomie de bassin, butée de repositionnement
avec ostéotomie de varisation du fémur, traumatisme du bassin) est très douloureuse. Ce type de chirurgie nécessite une
analgésie des trois principaux nerfs de l’articulation coxofémorale (fémoral, cutané latéral, obturateur) pendant les 48 premières
heures postopératoires. Le bloc plexique réalisé au niveau du
compartiment du psoas est certainement la technique la plus efficace mais non dénuée de risque (ponction vasculaire ou d’organe,
passage péridural). Elle est réservée aux praticiens les plus expérimentés. Il est aussi possible de réaliser un bloc fémoral ou
iliofascial.
Un abord plus distal du plexus lombaire (bloc fémoral) est
plus efficace que l’analgésie systémique par morphine dans la
chirurgie fémorale (fracture de la diaphyse fémorale, allongement de fémur) et du genou. L’analgésie autocontrôlée par
l’intermédiaire d’un cathéter locorégional périphérique, utilisable
dès 7 ans, réduit les doses d’anesthésique local sans altérer la
qualité de l’analgésie [104] . La combinaison d’un bloc sciatique et
fémoral assure une meilleure analgésie que l’infiltration articulaire
(bupivacaïne–clonidine–morphine) dans la chirurgie ligamentaire du genou.
Dans la chirurgie majeure du pied et de la cheville, un bloc
poplité continu assure une analgésie aussi bonne qu’une analgésie péridurale avec une incidence plus faible de NVPO et de
rétention urinaire. L’infiltration continue de ropivacaïne 0,2 %
(0,125 ml kg−1 ) est très efficace après prélèvement osseux sur la
crête iliaque.
La cure de scoliose est probablement une des chirurgies les plus
douloureuses. Les pathologies associées (insuffisance respiratoire,
myopathies, infirmité motrice cérébrale) augmentent le risque respiratoire associé aux morphinique intraveineux. L’administration
intrathécale de morphine préopératoire réduit la consommation
de morphine postopératoire et améliore la qualité de l’analgésie
(voir supra). L’analgésie péridurale optimise l’analgésie et en diminue les effets indésirables mais les données de la littérature sont
insuffisantes pour conclure sur le risque respiratoire et la durée
d’hospitalisation [105] .

La fracture de la diaphyse fémorale est fréquente en pédiatrie.
Contrairement à l’adulte, le traitement n’est pas opératoire mais
orthopédique (mise en traction puis plâtre pelvipédieux à distance). Un bloc iliofascial est très utile pour assurer l’analgésie
à la phase initiale pendant le transport, le bilan radiologique et
l’installation de la traction. Il peut être facilement réalisé après
application d’EMLA® et inhalation d’un mélange équimolaire
d’oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA) avec une efficacité supérieure à la morphine. Le bloc fémoral est une alternative. Un
cathéter de réinjection peut également être mis en place. Le bloc
pénien peut aussi trouver une indication dans la réduction d’un
paraphimosis ou la libération d’un prépuce, coincé dans une fermeture à glissière de pantalon.

Conclusion
La pratique de l’anesthésie pédiatrique est confrontée à une très
grande diversité de chirurgies, dont certaines peuvent être peu
fréquentes. Les chirurgies majeures imposent une prise en charge
prolongée de la douleur postopératoire, qui implique l’ensemble
des praticiens d’une équipe. Ces contraintes imposent que chaque
établissement élabore des protocoles consensuels de prise en
charge et de surveillance, adaptés à la typologie des patients et

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“ Points essentiels
• La stratégie du traitement de la douleur postopératoire
est définie dès la consultation d’anesthésie.
• L’évaluation de la douleur postopératoire repose dès que
possible sur l’autoévaluation.
• Les techniques d’anesthésie locorégionale, quand elles
sont possibles, sont celles qui procurent la meilleure qualité
d’analgésie postopératoire.
• Les blocs périphériques, associés à un meilleur rapport
bénéfice/risque, doivent être préférés autant que possible
aux blocs centraux.
• La levée de l’analgésie procurée par les techniques
d’anesthésie locorégionale en injection unique doit être
anticipée, en particulier en chirurgie ambulatoire.
• L’analgésie locorégionale postopératoire continue et
l’administration intraveineuse de morphine imposent la
mise en place d’une surveillance adaptée.

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Stratégie pour l’analgésie postopératoire de l’enfant 36-396-C-10

à la nature de la chirurgie qui y est pratiquée. La formation répétée de l’ensemble des professionnels chargés de la surveillance est
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Lacroix F. Analgésie locorégionale périphérique continue chez l’enfant. Ann
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Recommandations formalisées d’experts (SFAR 2009) – Prise en charge du
patient en hospitalisation ambulatoire.

C. Lejus, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (corinne.lejus@chu-nantes.fr).
Service d’anesthésie et de réanimation chirurgicale, Hôtel-Dieu, Hôpital mère-enfant, CHU, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France.
L. Brisard, Chef de clinique assistant.
Service d’anesthésie et de réanimation chirurgicale, Hôpital René-Guillaume-Laennec, CHU, 44800 Saint-Herblain, France.
C. Magne, Interne DES anesthésie-réanimation.
Service d’anesthésie et de réanimation chirurgicale, Hôtel-Dieu, Hôpital mère-enfant, CHU, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lejus C, Brisard L, Magne C. Stratégie pour l’analgésie postopératoire de l’enfant. EMC - AnesthésieRéanimation 2014;11(1):1-11 [Article 36-396-C-10].

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