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AR en chirurgie du cancer de l'oesophage .pdf



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36-575-A-10

Anesthésie-réanimation en chirurgie
du cancer de l’œsophage
B. Capron, H. Le Frêche, C. Mariette, G. Lebuffe
La chirurgie pour cancer de l’œsophage est associée à une morbimortalité périopératoire élevée en lien
avec des complications pulmonaires et chirurgicales, notamment la fistule anastomotique. L’évolution des
techniques chirurgicales et d’anesthésie-réanimation a permis une meilleure approche dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques et une meilleure prise en charge dans la prévention et
le traitement de ces complications. La recherche préopératoire des facteurs de risque de morbimortalité
permet d’identifier les patients à risque de complication. Aussi, la morbidité pulmonaire est influencée par
la stratégie anesthésique associant l’analgésie péridurale, l’optimisation du remplissage et la ventilation
protectrice. Ces procédures anesthésiques favorisent également la réhabilitation et l’extubation précoces.
Dans ce contexte, l’anesthésie générale associée à une analgésie locorégionale est la technique de choix.
La surveillance postopératoire doit être multidisciplinaire afin de diagnostiquer et traiter précocement les
complications. La place d’un traitement immunomodulateur comme la corticothérapie reste à définir.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Anesthésie ; Œsophagectomie ; Cancer œsophagien ; Analgésie péridurale thoracique ;
Ventilation unipulmonaire ; Immunomodulation ; Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Introduction

Plan


Introduction

1



Chirurgie hirurgie et retentissement

2



Prise en charge préopératoire
Épidémiologie
Évaluation préopératoire
Sélection des patients opérables
Préparation préopératoire

2
3
3
5
5



Prise en charge peropératoire
Gestion anesthésique
Analgésie locorégionale périmédullaire
Technique chirurgicale
Mise en condition
Gestion de la ventilation
Stratégie d’optimisation hémodynamique
Gestion de la transfusion
Antibioprophylaxie
Complications peropératoires

5
5
6
7
7
7
8
8
8
8



Prise en charge postopératoire
Surveillance de la plastie digestive
Analgésie postopératoire : l’analgésie péridurale thoracique
Kinésithérapie et mobilisation précoce
Ventilation non invasive
Nutrition postopératoire
Immunomodulation
Complications postopératoires

8
8
9
9
9
9
10
10



Conclusion

11

EMC - Anesthésie-Réanimation
Volume 11 > n◦ 2 > avril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(13)59009-8

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Le cancer de l’œsophage touche chaque année près de
4300 personnes en France (données INRS 2011), en particulier les
hommes (sex-ratio de 2,75) pour lesquels il constitue la quatrième
cause de mortalité par cancer. Les trois quarts de ces tumeurs sont
des cancers épidermoïdes, liés à la consommation d’alcool et de
tabac. Le second type, l’adénocarcinome, développé sur endobrachyœsophage, survient dans un contexte d’obésité et de reflux
gastro-œsophagien. Son incidence est en constante augmentation
de fac¸on parallèle, mais retardée par rapport à ce qui est observé
aux États-Unis depuis plus de 20 ans [1] .
Le pronostic du cancer de l’œsophage est sombre du fait d’un
diagnostic tardif et du mauvais terrain, et stagne à environ 10 %
de survie à cinq ans [2, 3] .
Lorsque la tumeur est « facilement » résécable et le patient
opérable, le traitement curatif de référence est la chirurgie, permettant d’obtenir une probabilité de survie à cinq ans de l’ordre
de 30 % [3] , mais entraînant une morbimortalité périopératoire
élevée, liée principalement aux complications pulmonaires et chirurgicales [4] .
La prise en charge périopératoire du cancer de l’œsophage a
considérablement évolué ces dernières années grâce à une amélioration de la sélection des patients, à l’apparition de techniques
chirurgicales mini-invasives, ainsi qu’à une optimisation de la
prise en charge anesthésique depuis la phase préopératoire jusqu’à
la réhabilitation postopératoire.

1

36-575-A-10 Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de l’œsophage

Figure 2. Intervention par double voie d’abord, abdominal et thoracique droit (intervention de Lewis-Santy). L’installation habituelle consiste
à placer d’abord le patient en décubitus dorsal pour la réalisation du temps
abdominal, puis en décubitus latéral gauche pour le temps thoracique. La
gastroplastie préparée par laparotomie ou laparoscopie est ensuite anastomosée en intrathoracique avec l’œsophage natif, avec des fils de repérage
(pointillé).

Figure 1. Principes de réalisation d’une œsophagectomie avec remplacement de l’œsophage par gastroplastie (flèche).

Chirurgie et retentissement
Les deux principales voies d’abord pour la résection d’une
tumeur œsophagienne sont la voie transthoracique (TT) droite,
avec une anastomose au sommet du thorax ou en cervical, et la
voie trans-hiatale (TH), avec une anastomose cervicale sans thoracotomie. La voie TT offre une meilleure dissection tumorale et
ganglionnaire intrathoracique, associée à un risque moindre de
lésions des organes adjacents. Avec la voie TH, une diminution
de la morbidité postopératoire est théoriquement attendue, en
lien avec la gravité moins importante des fistules et une durée
d’intervention plus courte.
Le choix de la technique chirurgicale est dépendant de l’état
général et de l’évaluation préopératoire du patient, des constatations peropératoires et de la philosophie de l’équipe chirurgicale
quant à l’étendue de la résection et la technique de reconstruction. Toutefois, l’ensemble de la littérature chirurgicale s’accorde
sur le fait que le facteur pronostique le plus important dans le
cancer de l’œsophage est la résection complète macroscopique
et microscopique. Ce type de résection ne pouvant être réalisé
que par une résection en bloc de la tumeur primitive et des
ganglions régionaux, la voie TT est devenue la technique chirurgicale de référence associée aux meilleurs taux de survie à
5 ans variant de 43 à 49 % contre 0 à 11 % en cas de résection
incomplète [5] .
Les points communs des différentes techniques sont la libération complète de l’estomac, ou gastrolyse, puis la formation
d’un tube avec l’estomac libéré (gastroplastie) (Fig. 1). Ce temps
abdominal est réalisé par laparotomie ou par laparoscopie.
L’intervention est poursuivie par la libération totale de l’œsophage
le plus souvent par une thoracotomie ou une thoracoscopie
droite. Pour les tumeurs du bas œsophage, l’intervention de LewisSanty, ou double voie, sera réalisée par une laparoscopie ou une
laparotomie associée à une thoracotomie ou une thoracoscopie
droite. La gastroplastie est anastomosée avec l’œsophage natif en
intrathoracique (Fig. 2). En cas de tumeur du tiers supérieur de
l’œsophage, l’œsophagectomie totale nécessite le rétablissement
de la continuité par une gastroplastie raccordée par voie cervicale
gauche.
La technique nécessite une triple voie d’abord de la cavité
abdominale, du thorax à droite et du cou en cervical gauche. La

Figure 3. Intervention d’Akiyama, avec une triple voie d’abord, consistant à réaliser en premier la gastroplastie, puis à l’ascensionner dans un
trajet rétrosternal et à l’anastomoser à l’œsophage cervical. L’exérèse de
l’œsophage et de la tumeur est réalisée ensuite par thoracotomie droite.

position de la plastie, rétrosternale ou dans le lit médiastinal postérieur, définit l’intervention d’Akiyama (Fig. 3) ou de Mc Keown
(Fig. 4). Dans certains cas, l’ouverture du thorax est évitée par
la voie TH, avec une laparotomie et un abord cervical gauche
(Fig. 5).

Prise en charge préopératoire
Bien que durant ces 30 dernières années la mortalité postopératoire de la chirurgie de l’œsophage ait diminué pour atteindre
3 à 11 % selon les auteurs [4, 6–8] , la morbidité – en grande partie

2
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EMC - Anesthésie-Réanimation

Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de l’œsophage 36-575-A-10

Épidémiologie
Facteurs de mortalité après œsophagectomie
L’expérience
de
l’équipe
chirurgicale,
le
nombre
d’œsophagectomies réalisées annuellement et la morbidité
pulmonaire (notamment l’insuffisance respiratoire aiguë et le
syndrome de détresse respiratoire aiguë) sont les principaux
critères influenc¸ant la mortalité postopératoire [9, 10] . Parmi les
facteurs liés au patient, le risque de décès est augmenté en cas de
diabète et chez les sujets dyspnéiques et/ou âgés [11] .

Facteurs de morbidité postopératoire

Figure 4. Intervention de Mc Keown, avec une triple voie d’abord,
consistant à réaliser en premier l’exérèse de l’œsophage et de la tumeur
par thoracotomie droite, puis à réaliser la gastroplastie et à l’ascensionner
dans un trajet médiastinal postérieur, et à l’anastomoser à l’œsophage
cervical.

Les facteurs associés à une augmentation de la morbidité cardiorespiratoire peuvent être :
• liés au patient : diabète, existence d’une dyspnée, maladie
vasculaire périphérique, antécédent d’accident vasculaire cérébral, bronchopathie chronique obstructive (BPCO) ; classe ASA
(supérieure ou égale à 3) ; perte de poids (supérieure à 10 % les
six derniers mois) ; radiothérapie dans les 90 jours précédant la
chirurgie [11] ;
• liés à la chirurgie : caractère « propre–contaminé » de la chirurgie ; transfusion peropératoire, durée de la chirurgie [11] .
Les facteurs associés spécifiquement à la survenue des
complications pulmonaires postopératoires sont l’âge, le tabagisme, la présence de comorbidités, un volume expiratoire
maximal par seconde (VEMS) inférieur à 65 % de la valeur théorique, une limitation à l’exercice physique, et l’abord chirurgical
par voie TT [9, 10, 12] .

Évaluation préopératoire
Évaluation cardiorespiratoire

Figure 5. Intervention par double abord abdominal et cervical
(œsophagectomie sans thoracotomie ou œsophagectomie par voie
trans-hiatale). La dissection de l’œsophage est aveugle du défilé cervicomédiastinal à la carène. Son exérèse libère le médiastin postérieur où
sera positionnée la gastroplastie.

respiratoire – reste élevée (30–40 %). Son amélioration dépend de
la connaissance précise des facteurs de risque afin d’effectuer une
sélection appropriée des patients, du choix de la technique chirurgicale et de sa réalisation, et de l’optimisation de la prise en
charge périopératoire.
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Le bilan paraclinique de base comprend la réalisation
d’explorations fonctionnelles respiratoires, avec évaluation de
la DLCO (diffusion libre du CO) et de la gazométrie artérielle.
Mais c’est l’évaluation de la tolérance à l’effort qui sera la
plus adéquate pour refléter les fonctions pulmonaires et cardiovasculaires du patient. Cette capacité fonctionnelle peut être
exprimée en équivalents métaboliques (MET), correspondant à
une valeur de consommation d’oxygène et pouvant être estimée à
l’interrogatoire par l’activité physique réalisable par le patient [13]
(Tableau 1).
Une valeur de consommation en oxygène (VO2 ) maximale à
moins de 20 et 15 ml kg–1 min–1 a été respectivement associée à
44 et 86 % de complications cardiorespiratoires [14] .
Un test de marche pourra être également pratiqué à l’occasion
du bilan préopératoire, afin d’évaluer de manière objective la
réserve fonctionnelle du sujet. Ce test consiste à demander au
patient de marcher le plus vite possible pendant six minutes, en
incluant des périodes de repos si besoin. Une oxygénothérapie
peut être administrée afin de maintenir une saturation artérielle
en oxygène supérieure à 90 %. La distance parcourue est notée en
fin de test. Une distance parcourue inférieure à 200 m serait un
facteur indépendant de mortalité postopératoire lors d’une chirurgie de réduction pulmonaire [15] . Son utilisation en pratique
quotidienne est devenue systématique, mais sa véritable valeur
prédictive reste à démontrer spécifiquement pour la chirurgie de
l’œsophage.
L’électrocardiogramme sera réalisé systématiquement. Une
échocardiographie de repos sera proposée en fonction des données de l’interrogatoire (notion de dyspnée) ou de l’examen
clinique (souffle cardiaque).
Chez un patient coronarien ou présentant plusieurs facteurs de
risque cardiovasculaire, la chirurgie œsophagienne est considérée
comme « une chirurgie à risque intermédiaire », correspondant à
une fréquence d’événements cardiaques périopératoires comprise
entre 1 et 5 %. L’évaluation du risque cardiaque repose sur le score
de Lee clinique (Tableau 2). La présence de trois facteurs chez un
patient aux capacités fonctionnelles limitées ou non évaluables
nécessite la réalisation d’un test de dépistage d’une cardiopathie
ischémique [16] .

3

36-575-A-10 Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de l’œsophage

Tableau 1.
Estimation du risque chirurgical en fonction de la capacité fonctionnelle du patient (d’après [13] ).
Aptitude physique
(échelle de Dukes)

MET

VO2 estimée
(ml kg–1 min–1 )

Activité physique réalisable sans symptômes

Risque
chirurgical
estimé

Excellente

> 10

> 35

Natation
Tennis en simple
Ski de fond
Athlétisme
Basket-ball

Faible

Très bonne à bonne

7–10

24,5–35

Tennis en double, football
Danse
Gros travaux d’entretien dans la maison
Courir sur une courte distance
Monter en haut d’une colline
Monter deux étages ou plus
Marcher rapidement sur terrain plat

Modérée

4–7

14–24,5

Monter deux étages
Faire du ménage

Faible

<4

< 14

Marcher sur terrain plat à 3–5 km h–1
Marcher à l’intérieur de son domicile
Faire sa toilette, s’habiller, manger

Non évaluable

?

?

Aucune

D’intermédiaire à
élevé

MET : équivalent métabolique ; VO2 : valeur de consommation en d’oxygène.

Tableau 2.
Score de risque cardiaque a de Lee [16] .
Calcul du
score de
Lee
classique

Facteur de risque

1 point

Chirurgie à haut risque : chirurgie
vasculaire supra-inguinale,
intrathoracique ou
intrapéritonéale

1 point

Coronaropathie : antécédent
d’infarctus du myocarde, angor
clinique, utilisation de nitrés,
onde Q à l’ECG ou test non invasif
de la circulation coronaire positif

1 point

Insuffisance cardiaque :
antécédent d’insuffisance
cardiaque congestive, d’œdème
pulmonaire, dyspnée nocturne
paroxystique, crépitants
bilatéraux, galop B3 ou
redistribution vasculaire
radiologique

1 point

1 point

Antécédent d’accident vasculaire
cérébral ischémique ou d’accident
cérébral ischémique transitoire

1 point

1 point

Diabète insulinorequérant

1 point

1 point

Insuffisance rénale chronique
définie par une
créatininémie > 2 mg/dl
(177 ␮mol/l)

1 point

1 point

Calcul du
score de Lee
clinique

est la complication la plus fréquente, probablement associée à
l’interruption de la circulation collatérale œsophagienne au cours
de la chirurgie. Les facteurs préopératoires à prendre en compte
sont le degré d’insuffisance hépatocellulaire estimé par le score
de Child et le taux de prothrombine [18] . Une chirurgie œsophagienne peut être envisagée chez les patients avec un score de
Child-Pugh A, voire B, et un taux de prothrombine (TP) supérieur
à 60 % [19, 20] . Les complications pulmonaires ne semblent pas plus
élevées chez le cirrhotique.

Effets secondaires des traitements néoadjuvants
Les traitements néoadjuvants entraînent une augmentation de
la morbidité respiratoire [11] , liée à une immunodépression et à
une altération des capacités de diffusion pulmonaire estimée par
la mesure de la DLCO [12] . L’association fréquente du cisplatine et
du 5-fluorouracil requiert une évaluation cardiaque et hématologique 2 à 4 semaines après la fin des séances.

Évaluation de l’état nutritionnel
(cancer et difficultés d’alimentation)

a

Le risque d’événement cardiaque périopératoire en chirurgie non cardiaque en
fonction du nombre de points obtenus avec le score de Lee sera respectivement
de : 0 point : 0,4 % ; 1 point : 0,9 % ; 2 points : 7 %, 3 points ou moins de 3 points :
11 %.

Des scores pronostiques sont proposés pour stratifier le risque
cardiorespiratoire et permettre une sélection dirigée des candidats à une œsophagectomie. Ils sont volontiers établis à partir
de critères comme l’âge, la performance physique et le VEMS [17]
(Tableau 3).

Évaluation de la fonction hépatique
La réalisation d’une œsophagectomie chez un patient cirrhotique augmente le risque de décès postopératoire. L’ascite

Le cancer de l’œsophage et ses difficultés d’alimentation favorisent la dénutrition. Celle-ci augmente le risque de complications
infectieuses et de fistule anastomotique par altération du système
immunitaire et des capacités de cicatrisation.
La pathologie carcinologique, la dysphagie, et les traitements
néoadjuvants sont les principaux facteurs de risque de dénutrition [21] (Tableau 4).
L’interrogatoire doit rechercher la présence d’autres facteurs de
dénutrition (Tableau 5), et l’existence d’une dénutrition définie
selon les critères suivants : indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 18,5 kg/m2 ou inférieur à 21 kg/m2 chez le sujet de
plus de 70 ans, ou perte de poids récente d’au moins 10 %, ou albuminémie inférieure à 30 g/l, indépendamment de la protéine C
réactive (C reactive proteine [CRP]) [21] .
Ces données de l’interrogatoire permettent de stratifier le
risque nutritionnel du patient et d’établir la stratégie de prise
en charge nutritionnelle préopératoire. En l’absence de dénutrition, le patient bénéficie de conseils diététiques et de l’apport
de compléments nutritionnels. En revanche, s’il est dénutri, une
assistance nutritionnelle préopératoire de 7 à 10 jours est préconisée. Dans les deux cas, il est recommandé de prescrire en
préopératoire, pendant 5 à 7 jours, un mélange nutritif utilisable
par voie digestive et contenant une association de pharmaconutriments démontrée pour réduire la morbidité postopératoire [21, 22] .

4
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Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de l’œsophage 36-575-A-10

Tableau 3.
Score de risque de Ferguson et Durkin [17] .

A

B

C

Total A + B + C

Facteur évalué

Segmentation

Score

Âge > 50 ans

< 51

0

51–60

1

61–70

2

71–80

3

> 80

4

≥ 90

0

80–89,9

1

70–77,9

2

60–69,9

3

< 60

4

Activité normale

0

VEMS (en pourcentage de la
normale)

Performance physique

Incidence des complications
cardiorespiratoires en fonction
de la valeur du score

Activité soutenue limitée

1

Ambulatoire et autonome, mais activité
professionnelle impossible

2

Autonomie limitée, confinement au fauteuil
ou au lit d’au moins 50 %

3

Perte complète d’autonomie

4

0–1

21 %

2–3

41 %

4–5

46 %

6–7

62 %

≥8

91 %

VEMS : volume expiratoire maximal par seconde.

Évaluation des comorbidités liées aux facteurs
de risque du cancer
Le carcinome épidermoïde est la forme anatomopathologique la plus fréquente du cancer de l’œsophage. Toutefois,
l’adénocarcinome est en constante progression [23] . Cette évolution reflète une diminution des terrains alcoolotabagiques
et surtout l’incidence croissante du reflux gastro-œsophagien
(RGO) et de l’obésité morbide étant les principaux facteurs de
risque de l’endobrachyœsophage et de sa transformation vers
l’adénocarcinome [1] . Ces patients se présentent le plus souvent
avec un meilleur état général et nutritionnel, notamment ceux
porteurs d’un adénocarcinome sur RGO.

Sélection des patients opérables
À l’issue du bilan préopératoire, une chirurgie curative n’est
possible que chez 15 à 20 % des patients en raison de contreindications liées au terrain ou à l’extension tumorale. Les
indications thérapeutiques sont les mêmes pour les carcinomes
épidermoïdes et les adénocarcinomes, malgré leurs différences en
termes de physiopathologie et d’anatomopathologie.
Les critères de non-opérabilité sont présentés dans le Tableau 6.

Préparation préopératoire
La précocité de la consultation préanesthésique est essentielle
pour préparer au mieux à l’intervention.
Le sevrage tabagique est à réaliser le plus tôt possible, soit, dans
l’idéal, au moins huit semaines avant la procédure chirurgicale.
Passé ce délai, son bénéfice pour diminuer les complications pulmonaires n’a pas été prouvé. Toutefois, aucun effet délétère sur
la morbidité postopératoire n’a été observé lorsque le sevrage est
réalisé plus tardivement. Il convient donc d’inciter les patients à
l’arrêt systématique de toute consommation tabagique avant la
chirurgie [24] .
La préparation respiratoire concerne tous les patients, notamment ceux porteurs des comorbidités pulmonaires. Elle comporte
une information et une éducation du patient sur l’analgésie
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périmédullaire et la nécessité d’une physiothérapie respiratoire postopératoire (spirométrie incitative et éducation aux
manœuvres d’évacuation des sécrétions).
Un programme de réhabilitation respiratoire peut être discuté
dès le stade IIA des patients porteurs d’une BPCO (VEMS entre
50 et 80 % et VEMS/CV inférieurs à 70 %), dans la mesure où le
bénéfice attendu de celui-ci tient compte du risque de report de
l’intervention chirurgicale.
Il dure en moyenne de 2 à 4 semaines et comprend une rééducation à l’effort, de la kinésithérapie et une optimisation du
traitement médical [25, 26] .

Prise en charge peropératoire
La prise en charge peropératoire de l’œsophagectomie repose
principalement sur la prévention des complications respiratoires,
la précocité du sevrage ventilatoire, une réhabilitation postopératoire rapide, et la garantie de la viabilité de la plastie digestive.
Dans ce contexte, l’association d’une anesthésie générale à
une analgésie locorégionale périmédullaire per- et postopératoire
apparaît comme la stratégie de choix.

Gestion anesthésique
Aucune recommandation particulière concernant l’utilisation
d’un agent anesthésique plutôt qu’un autre ne peut être faite.
Le recours aux procédures anesthésiques (intraveineuse ou par
inhalation) à objectif de concentration avec monitorage de la
profondeur de l’anesthésie semble être intéressant. Les bénéfices attendus en sont une réduction des doses d’hypnotique
administrées permettant une optimisation hémodynamique, un
sevrage respiratoire précoce et une diminution de l’exposition aux
hypnotiques dont les conséquences neurologiques à long terme
semblent incertaines. En effet, des données expérimentales suggèrent un effet délétère des agents halogénés sur les fonctions
cognitives [27] . Ces résultats restent incertains en clinique tant la
physiopathologie des dysfonctions cognitives postopératoires est
complexe [28] .

5

36-575-A-10 Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de l’œsophage

Tableau 4.
Facteurs de risque de dénutrition liés au patient (d’après [21] ).
Âge
> 70 ans
Cancer
Hémopathie maligne

Tableau 5.
Résumé : évaluation préopératoire.
Éléments
importants de
l’examen
clinique

Âge, poids, IMC
Tabagisme, diabète, intoxication
éthylique
Dyspnée, tolérance à l’effort
Pathologie respiratoire, cardiovasculaire
Traitements néoadjuvants

Examens
complémentaires
systématiques

Bilan prétransfusionnel
Coagulation : TP, TCA, NFS
Ionogramme sanguin, bilan hépatique
Bilan nutritionnel : albuminémie,
préalbuminémie, CRP
EFR, GDS, radiographie du thorax, ECG

Examens guidés
par la clinique

Échographie cardiaque transthoracique
Examen de dépistage d’une ischémie
myocardique

Sepsis
Pathologie chronique
Pathologie digestive
Insuffisance d’organe (respiratoire, rénale, intestinale, pancréatique,
hépatique)
Pathologie neuromusculaire et polyhandicap
Diabète
Syndrome inflammatoire
VIH/sida
Antécédent de chirurgie digestive majeure
Intestin grêle court
Pancréatectomie
Gastrectomie
Chirurgie bariatrique

IMC : indice de masse corporelle ; TP : taux de prothrombine ; TCA : temps
de céphaline activée ; NFS : numération formule sanguine ; CRP : C reactive
proteine ; EFR : explorations fonctionnelles respiratoires ; GDS : gaz du sang ;
ECG : électrocardiogramme.

Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel
Symptômes persistants
Dysphagie
Nausées, vomissements, sensation de satiété précoce
Douleur
Diarrhée
Dyspnée
Facteurs de risques liés à un traitement
Traitement néoadjuvant (radiochimiothérapie)
Corticothérapie > 1 mois
Polymédication > 5

Tableau 6.
Critères de non-opérabilité du cancer de l’œsophage.
Classification TNM

Terrain du patient

T4 : envahissement
des organes
médiastinaux
M + : métastase à
distance

Insuffisance respiratoire
(PaO2 < 60 mmHg,
PaCO2 > 45 mmHg, VEMS < 1 l/s)
Cirrhose (TP < 60 %, hypertension
portale, antécédents de
décompensation)
Dyspnée stade III-IV
Perte de poids > 20 %/poids de
forme

VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; sida : syndrome d’immunodéficience acquise.

Cette stratégie de gestion des hypnotiques est associée à une
curarisation profonde, elle-même contrôlée par un monitorage.

Analgésie locorégionale périmédullaire
La complexité et l’importance des processus nociceptifs nécessitent une approche multimodale de l’analgésie. Les composantes
douloureuses sont multiples : pariétales (incision, écarteur, drainage, etc.), viscérales (irritations péritonéales et pleurales) et
douleurs projetées (épaule).

PaO2 : pression en oxygène ; PaCO2 : pression en gaz carbonique ; Hg : mercure :
VEMS : volume expiratoire maximal par seconde ; TP : taux de prothrombine.

continuité dans la prise en charge analgésique, et un sevrage
ventilatoire plus précoce [31] . Cependant, ses effets hémodynamiques à type d’inhibition du tonus vasomoteur sont à prendre
en compte en cas de risque hémorragique important, amenant
parfois l’anesthésiste-réanimateur à différer son utilisation à la
période postopératoire.

Rachianalgésie
La rachianalgésie est réalisée avant l’induction anesthésique.
Une injection intrathécale de 100 à 500 ␮g de morphine assure
une analgésie postopératoire satisfaisante pendant 20 heures [29] .
Le relais sera effectué par une technique d’autoadministration
intraveineuse d’opiacés. Lorsque la posologie de morphine intrathécale utilisée est supérieure à 100 ␮g, le risque de dépression
respiratoire (pouvant atteindre 3 %) impose une surveillance rapprochée pendant au moins 24 heures de la fréquence respiratoire
et de la saturation pléthysmographique en O2 dans une unité de
surveillance adéquate (surveillance continue ou soins intensifs
postopératoires). D’autres effets secondaires liés à la rachianalgésie peuvent survenir, tels que le syndrome post-ponction lombaire
(0,54 %), le prurit (37 %) et les nausées (25 %) [30] .

Péridurale thoracique
La péridurale thoracique est une technique intéressante dans la
chirurgie de l’œsophage. Elle est réalisée chez le patient éveillé,
avec un point de ponction au niveau de la pointe de l’omoplate
(soit en T7). Le cathéter est introduit de 4 à 6 cm dans l’espace
péridural. De manière générale, elle est utilisée dès la période peropératoire afin de diminuer la réaction neuroendocrinienne liée
à l’acte chirurgical.
L’analgésie péridurale permet également une épargne morphinique, une amélioration des rapports ventilation/perfusion, une

Bloc paravertébral
Le bloc paravertébral thoracique (BPVT) représente une alternative à la péridurale thoracique par injection d’anesthésiques
locaux dans l’espace paravertébral où cheminent les nerfs rachidiens. Il s’agit d’un bloc unilatéral dont le risque d’instabilité
hémodynamique est moindre. L’administration des anesthésiques
locaux peut se faire comme pour la péridurale thoracique en
bolus ou en perfusion continue à l’aide d’un cathéter installé
dans l’espace paravertébral en regard de la zone à analgésier. Cette
technique a été évaluée en chirurgie thoracique et en chirurgie
mammaire avec des résultats intéressants.
Plusieurs méta-analyses réalisées en chirurgie thoracique ont
montré que le BPVT permettait une qualité d’analgésie similaire
à celle obtenue à l’aide de la péridurale thoracique, avec une
meilleure stabilité hémodynamique. La fréquence des nausées et
des vomissements postopératoires et de la rétention aiguë d’urine
était également réduite. Quelques études se sont plus particulièrement intéressées au retentissement hémodynamique de ces
techniques d’analgésie et confirment une meilleure tolérance des
patients sous BPVT. Par ailleurs, il apparaît que le taux d’échec
du BPVT serait moins important (de 6 à 10 %). Toutefois, cette
technique n’a pas encore été évaluée dans le cas spécifique de la
thoracotomie pour chirurgie œsophagienne [32–34] .
L’analgésie péridurale reste la technique d’analgésie de choix.

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Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de l’œsophage 36-575-A-10

“ Point important
Exemple de protocole
La péridurale thoracique est mise en charge dès le début
de l’intervention par un bolus de 10 ml de lidocaïne à
10 mg ml–1 (réalisé en titrant selon la tolérance hémodynamique) suivi de l’administration continue d’un mélange
associant de la ropivacaïne à 2 mg ml–1 et du sufentanil à
0,25 ␮g ml–1 à la vitesse de 4 à 6 ml h–1 . Des bolus de lidocaïne peuvent être réinjectés avant le temps thoracique
et lorsque le patient présente des signes de douleur. En
postopératoire, ce mélange est administré en continu à la
vitesse de 4 à 6 ml h–1 , et de manière discontinue grâce à la
technique de PCEA (patient controlled epidural analgesia),
où le patient peut s’injecter des bolus de 3 ml toutes les
15 à 30 minutes.

Technique chirurgicale
Installation du patient
Pour une intervention double voie de type Lewis-Santy, le
patient est installé tout d’abord en décubitus dorsal pour la
laparotomie ou la laparoscopie. À la fin du temps abdominal, un changement de position en décubitus latéral gauche
est effectué pour la thoracotomie ou la thoracoscopie droite.
Les chirurgies de l’œsophage triples voies nécessitent une cervicolaparotomie première, puis un abord thoracique droit pour
l’intervention d’Akiyama alors que l’intervention de Mc Keown
relève d’un abord thoracique premier, puis une cervicolaparotomie. L’œsophagectomie sans thoracotomie est réalisée en
décubitus dorsal pour la laparotomie et la cervicotomie gauche.

Techniques « mini-invasives »
Des techniques « mini-invasives » sont proposées visant à substituer la laparotomie et/ou la thoracotomie droite par une
thoracoscopie et/ou une laparoscopie.
Toutefois, il n’existe pas à ce jour de données prospectives
probantes en faveur de ces techniques hybrides comparées à
la technique de référence sur la survie et les complications
respiratoires. En outre, la voie thoracoscopique s’accompagne
d’un allongement de la durée d’intervention et de la ventilation unipulmonaire, ce qui pourrait altérer le bénéfice attendu
sur la morbidité respiratoire, ce d’autant qu’une diminution de
la réaction inflammatoire systémique ne semble pas évidente.
Récemment, une analyse prospective des complications respiratoires majeures (atélectasie, pneumopathie, syndrome de détresse
respiratoire aigu) a montré leur réduction significative chez des
patients opérés d’une intervention de Lewis-Santy par laparoscopie par rapport à une série historique dont le temps abdominal
était réalisé par laparotomie [35] . L’essai multicentrique MIRO en
cours de réalisation devrait rapidement confirmer ou non l’intérêt
de la préparation de la plastie gastrique par laparoscopie [36] .

Mise en condition
La mise en condition du patient comprend au mieux un électrocardioscope, un oxymètre de pouls, une mesure continue de
la pression artérielle facilitant également les prélèvements sanguins en périopératoire, un moniteur de la curarisation, une
voie veineuse centrale, double lumière, afin d’assurer la nutrition
parentérale postopératoire et/ou l’administration des catécholamines si nécessaire, un sondage vésical pour surveiller la diurèse
en peropératoire et prévenir la rétention urinaire postopératoire
liée à l’analgésie périmédullaire et une sonde thermique associée
à un dispositif de réchauffement externe du patient au niveau des
membres inférieurs afin de prévenir l’hypothermie peropératoire.
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Gestion de la ventilation
Ventilation unipulmonaire
À l’instar de la chirurgie thoracique, le temps thoracique de
l’œsophagectomie implique une ventilation unipulmonaire afin
d’optimiser les conditions opératoires (en particulier pour le
curage ganglionnaire), et de protéger le parenchyme pulmonaire
au cours de l’intervention. Cependant, cette technique entraîne
une dégradation significative des échanges gazeux. En effet, le
maintien de la perfusion du poumon non ventilé entraîne un
shunt important, ce qui a pour conséquence l’apparition d’une
hypoxémie, d’autant plus marquée que le patient présente une
pathologie pulmonaire sous-jacente. L’évolution de la pression
en oxygène (PaO2 ) dépend principalement de la vasoconstriction
pulmonaire hypoxique dans le poumon exclu.
Indépendamment de l’altération des échanges gazeux, il
existe d’autres facteurs d’agression relatifs aux phénomènes
d’ischémie/reperfusion et aux contraintes chirurgicales, subis par
le poumon droit.
Les volumes courants traditionnellement utilisés pour la ventilation unipulmonaire étaient identiques à ceux utilisés pour
la ventilation bipulmonaire. Au cours des dix dernières années,
ils ont été progressivement diminués à moins de 9 ml kg–1 (de
poids idéal). Cette pratique est fondée sur les résultats de nombreuses études ayant démontré que l’utilisation d’un volume
courant inférieur à 6 ml kg–1 diminuait la réaction inflammatoire
et la mortalité dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë
(SDRA) [37–39] . Ce syndrome associe un rapport pression/fraction
inspirée PaO2 /FiO2 inférieur à 200, des images interstitielles bilatérales à la radiographie de thorax, sans défaillance cardiaque
gauche associée.
Le concept d’une ventilation unipulmonaire protectrice – à présent largement utilisée en pratique courante – est assez récent, et
fait référence à de faibles volumes courants (de 4 à 6 ml kg–1 ), une
pression expiratoire positive, et une hypercapnie permissive. Cette
ventilation protectrice permettait de réduire les défaillances respiratoires après thoracotomie [40] . Elle limitait également la réaction
inflammatoire, améliorait les échanges gazeux, et permettait une
extubation précoce [41] . Le mode ventilatoire en volume reste la
technique de référence. Aucune étude n’a démontré à ce jour la
supériorité d’une autre technique ventilatoire tel que le mode en
pression [42] .

Sécurité des voies aériennes
L’utilisation d’une sonde d’intubation double lumière gauche
est la technique de choix qui offre la plus grande marge de sécurité. Le bloqueur bronchique (sonde simple lumière) peut être une
alternative dans le cas où la pose d’une sonde double lumière serait
difficile.
L’expérience de l’anesthésiste-réanimateur, le contrôle du positionnement de la sonde au fibroscope, l’adaptation du diamètre
de la sonde à la taille de la trachée estimée à la radiographie de
thorax sont des critères qui diminuent le risque d’hypoxémie au
cours de la ventilation unipulmonaire [43] .

Gestion de l’hypoxémie
En présence d’une baisse de l’oxymétrie de pouls, l’attitude
passe par une augmentation de la FiO2 et par l’amélioration des
rapports ventilation/perfusion en administrant de l’oxygène au
poumon exclu. Un contrôle fibroscopique est nécessaire car il
permet de détecter et de traiter facilement une obstruction ou
un déplacement de la sonde double lumière, cause la plus fréquente d’hypoxémie lors d’une ventilation unipulmonaire. En cas
d’échec, malgré le repositionnement de la sonde double lumière,
la première démarche consiste à reventiler en oxygène pur de
manière intermittente le poumon exclu ou à lui appliquer une
ventilation en pression positive continue (CPAP) de 5 à 10 cmH2 O.

Extubation
L’extubation précoce après œsophagectomie est recommandée
car, bien qu’elle n’ait pas été prouvée comme diminuant la morbidité de fac¸on indépendante, elle réduit la durée de séjour en soins

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36-575-A-10 Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de l’œsophage

intensifs et le nombre de jours de ventilation mécanique, qui sont
des facteurs contribuant à améliorer le pronostic des patients [44] .

Stratégie d’optimisation hémodynamique
L’objectif de la prise en charge hémodynamique au cours de la
chirurgie œsophagienne représente un véritable challenge, visant
d’une part à maintenir une pression de perfusion et une oxygénation des organes vitaux et de la muqueuse intestinale suffisante et,
d’autre part, à éviter une accumulation liquidienne qui pourrait
retarder la récupération du transit intestinal et altérer la cicatrisation de la plastie digestive, la coagulation et les fonctions
cardiorespiratoires.

Remplissage vasculaire
Il est actuellement établi qu’une stratégie restrictive du remplissage vasculaire (4 ml kg–1 h–1 versus 12 ml kg–1 h–1 ) au cours de la
chirurgie abdominale majeure a un impact positif sur la morbidité
postopératoire [45] .
Les études portant spécifiquement sur l’œsophagectomie sont
également en faveur d’une stratégie restrictive [46] , ou du moins
d’un effet délétère d’un remplissage excessif [47, 48] , mais il s’agit
d’études non randomisées et portant sur un faible nombre de
patients, qui appellent à la réalisation d’études complémentaires.
En pratique, la définition exacte du volume à administrer en
cas de stratégie restrictive, et les critères de jugement utilisés dans
les études rendent difficile l’établissement de recommandations
précises concernant le remplissage vasculaire peropératoire.
La prévention de la surcharge vasculaire par l’optimisation du
remplissage semble être la clé de l’amélioration du pronostic.
Parmi les outils hémodynamiques habituellement utilisés pour
guider le remplissage vasculaire, le Doppler œsophagien, bien
qu’il soit le gold standard dans cette indication, est inutilisable
au cours de la chirurgie de l’œsophage.
La mesure de la variation de la pression artérielle pulsée est
capable de prédire la réponse au remplissage chez les patients
sous anesthésie générale et ventilation mécanique [49] , malgré les
conditions à thorax ouvert [50] . Cependant, son intérêt dans cette
dernière situation très particulière n’a été démontré qu’en chirurgie cardiaque. L’analyse du contour de l’onde de pouls et la
thermodilution transpulmonaire par la technologie PiCCO (pulse
contour cardiac output ; Pulsion Medical Systems AG, Munich, Allemagne) chez les patients ayant subi une œsophagectomie peuvent
prédire les complications pulmonaires [51, 52] . Enfin, le système
FloTrach/vigileo (Edwards Lifesciences, Irvine, Californie) aide à
diagnostiquer l’hypovolémie et améliore la stabilité hémodynamique postopératoire [53] .
La réalisation de travaux complémentaires est nécessaire
pour valider l’utilisation de ces techniques au cours de
l’œsophagectomie, qui représente une situation particulière, du
fait du recours à la ventilation unipulmonaire réalisée avec
des paramètres ventilatoires spécifiques, ainsi que du fait des
nombreuses variations de pressions pulmonaires liées aux changements de position au cours de la chirurgie et à la laparoscopie.
Au total, au cours du temps abdominal, le remplissage vasculaire peut être guidé par la variation de la pression artérielle pulsée.
En revanche, lors du temps thoracique, en raison de l’incertitude
régnant sur la fiabilité des outils de monitorage utilisés à thorax
ouvert, et du fait de la non-nécessité d’un remplissage important,
une compensation des pertes hydroélectrolytiques à hauteur de
2 à 4 ml kg–1 h–1 et des pertes sanguines peut être proposée.

Gestion de la transfusion
La chirurgie œsophagienne est une chirurgie à haut risque
hémorragique, dont le saignement moyen varie entre 500 et
1000 ml et augmente en cas de résection transthoracique. Étant
donné le risque potentiel que représente la transfusion par
l’augmentation de la morbidité postopératoire [11] , il convient de
limiter son recours aux situations qui le nécessitent vraiment. La
stratégie transfusionnelle est guidée sur les seuils recommandés et
complétés potentiellement par la mesure de la saturation veineuse
centrale en oxygène à partir d’un prélèvement réalisé sur la voie
veineuse centrale [56] .

Antibioprophylaxie
La chirurgie de l’œsophage sans plastie colique correspond
à une chirurgie propre (classe 1 d’Altemeier). Les recommandations actuelles préconisent l’administration de 2 g de céfazoline
en injection intraveineuse lente 30 minutes avant l’intervention
afin de cibler les bactéries les plus fréquemment retrouvées :
Escherichia coli et Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline (réinjection de 1 g après quatre heures). En cas d’allergie, il
convient d’utiliser 600 mg de clindamycine associée à 5 mg kg–1
de gentamycine (réinjection de clindamycine 600 mg au bout de
quatre heures) [57] .

Complications peropératoires
Complications cardiovasculaires
La dissection œsophagienne, la réalisation du tunnel rétrosternal et l’ascension de la plastie dans le médiastin peuvent
comprimer la veine cave inférieure, diminuant ainsi le retour veineux, et ces manipulations médiastinales entraînent parfois des
troubles du rythme ventriculaires.
Un saignement médiastinal brutal et abondant doit faire
craindre une plaie de la veine azygos ou de la crosse de l’aorte.

Complications respiratoires
La survenue d’une plaie de la plèvre médiastinale est fréquente
et bien tolérée. En revanche, la plaie de l’arbre trachéobronchique
est un événement plus rare, pouvant entraîner des difficultés ventilatoires liées à la perte de gaz insufflé et à une augmentation des
pressions de ventilation secondaire au pneumothorax.

Prise en charge postopératoire
L’amélioration des techniques chirurgicales et de la réanimation
postopératoire a contribué à réduire la mortalité périopératoire.
Cependant les complications postopératoires restent nombreuses
(de 40 à 50 %), potentiellement graves, liées à la fois à la chirurgie et aux techniques d’analgésie [4, 7, 8, 58, 59] . Par conséquent,
les patients opérés d’une œsophagectomie doivent être surveillés
dans une structure de soins intensifs ou de réanimation au cours
des 48 premières heures. Le principal objectif de cette surveillance
intensive postopératoire est la prévention et le traitement précoce des complications respiratoires. Cette procédure de prise en
charge postopératoire standardisée s’intègre dans un objectif de
réhabilitation précoce, appelé fast-tracking, réalisant une approche
multimodale sur l’ensemble des facteurs influenc¸ant le pronostic.

Vasopresseurs

Surveillance de la plastie digestive

Concernant le recours aux vasopresseurs, il était pendant longtemps admis que leur utilisation pouvait être délétère pour la
perfusion des anastomoses, et ainsi augmenter le risque de fistule anastomotique [54] . Cependant, lorsqu’ils sont utilisés dans
des conditions de normovolémie, afin de maintenir la pression
artérielle systémique [55] , leur utilisation est bénéfique. D’autre
part, l’emploi de vasopresseurs de courte durée d’action comme
l’éphédrine n’est pas associée à la survenue de fistule anastomotique postopératoire [54] .

Il est indispensable d’effectuer une prévention des microinhalations grâce à l’aspiration douce (–30 cm d’eau) et continue
de la plastie digestive, associée à l’installation du patient en proclive. Cette aspiration évite également la distension de la plastie
qui pourrait être responsable de troubles respiratoires, de manifestations hémodynamiques (représentées dans les formes les plus
graves par une tamponnade), ou de fistules anastomotiques par
altération de la perfusion microcirculatoire. La sonde d’aspiration
digestive est positionnée en peropératoire au niveau de la plastie

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Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de l’œsophage 36-575-A-10

digestive. Celle-ci doit toujours être perméable et doit être contrôlée régulièrement (repère gradué au niveau de la sonde) afin de ne
pas méconnaître une mobilisation accidentelle. La radiographie
de thorax permet également de vérifier la bonne position de la
sonde, ainsi que l’absence de dilatation de la plastie.
L’hypotension artérielle doit être évitée car elle peut altérer la
perfusion tissulaire de la plastie digestive. L’utilisation d’amines
vasopressives n’a pas d’effet sur la microcirculation gastrique
si la volémie est maintenue. Ainsi, après avoir exclu les situations d’hypovolémie, l’emploi des catécholamines vasopressives
est recommandé, en particulier lorsque l’hypotension est liée au
bloc sympathique induit par les anesthésiques locaux [54, 55, 60, 61] .

Analgésie postopératoire : l’analgésie
péridurale thoracique
En général, le protocole d’analgésie multimodale postopératoire
comprend l’administration combinée d’anesthésiques locaux et
de dérivés morphiniques par voie péridurale, associée aux antalgiques par voie intraveineuse. À titre d’exemple, un protocole
associant l’administration d’un fond continu de mélange de ropivacaïne 2 mg ml–1 et de sufentanil 0,25 ␮g ml–1 à la vitesse de 4 à
6 ml h–1 ainsi que l’administration autocontrôlée (PCEA) de bolus
supplémentaires d’un volume de 3 ml de cette solution toutes les
20 minutes peut être mis en place. Avec cette technique, la qualité
d’analgésie est excellente.

Meilleure qualité d’analgésie
Quelle que soit la situation étudiée (au repos, à la mobilisation ou à la toux), la qualité de l’analgésie obtenue par voie
péridurale est supérieure à celle obtenue uniquement par voie
intraveineuse [62–64] , permettant l’amélioration de la mécanique
ventilatoire et la participation active des patients à la kinésithérapie. Ces propriétés rendent compte de l’efficacité de la péridurale
thoracique pour prévenir les complications respiratoires liées à
l’encombrement bronchique, diminuer le délai d’extubation et la
durée de séjour en soins intensif [65–67] .

Prévention des fistules anastomotiques
La péridurale thoracique est associée à une réduction de la
survenue des fistules anastomotiques et semble améliorer le pronostic fonctionnel de la plastie digestive. En effet, elle aurait une
action favorisante sur la synthèse protéique [68] , et serait capable
de diminuer le stress inflammatoire [69] et d’améliorer la perfusion
microcirculatoire de la plastie digestive grâce à son effet vasodilatateur sur la circulation splanchnique.
Toutefois, cet effet vasodilatateur peut être responsable
d’hypotension artérielle, d’autant plus importante qu’il existe également un blocage du système nerveux sympathique, confrontant
dans ce cas la plastie œsophagienne au risque d’hypoperfusion et
à son risque sur la viabilité de la plastie digestive.

Technique relativement sûre
Les effets secondaires graves liés à l’analgésie péridurale sont
exceptionnels. En effet, aucun hématome médullaire n’a été
retrouvé sur un collectif de 100 000 patients sous anesthésie péridurale ou rachianesthésie [70] . En revanche, le risque de brèche
dure-mérienne est réel, de l’ordre de 0,7 % et atteignant 0,9 % pour
les péridurales thoraciques basses. Les douleurs radiculaires postopératoires parfois invalidantes surviennent avec une fréquence
de 0,2 %. D’autres effets indésirables, tels que la rétention aiguë
d’urine, ont également été rapportés.
L’expérience de l’anesthésiste-réanimateur mettant en place le
cathéter de péridurale ainsi que celle d’une équipe paramédicale
formée et entraînée à sa gestion est indispensable afin d’assurer
son efficacité et de diminuer le risque d’incidents. En effet, il est
décrit de 15 à 40 % de mauvais placement ou de retrait accidentel
du cathéter avant le troisième jour [71] .
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Kinésithérapie et mobilisation précoce
La kinésithérapie respiratoire et la mobilisation précoce ont
pour but de prévenir les atélectasies et l’encombrement bronchique, en favorisant l’expansion pulmonaire et la perméabilité
bronchique.
La kinésithérapie respiratoire doit être pluriquotidienne. Les
exercices de physiothérapie respiratoire sont réalisés en position
assise en favorisant des inspirations lentes et profondes, suivies
d’expiration dirigée et de toux. La spirométrie incitative donne des
résultats équivalents. En cas d’encombrement bronchique réfractaire aux épreuves de physiothérapie respiratoire, il faut avoir
recours précocement à une aspiration endobronchique à l’aide
d’un fibroscope souple.

Ventilation non invasive
La chirurgie induit une réduction des volumes pulmonaires
(syndrome restrictif associé à une diminution de la capacité vitale
et de la capacité respiratoire fonctionnelle), une dysfonction diaphragmatique, et des douleurs postopératoires. Ces phénomènes
vont favoriser les modifications du régime ventilatoire (ventilation à petits volumes pulmonaires avec diminution du volume
courant de 20 % et augmentation de la fréquence respiratoire de
20 %), entraînant une hypoventilation alvéolaire, une diminution
de la clairance bronchique et l’apparition d’atélectasies, qui ont
pour conséquence une hypoxie et la survenue de pneumopathies.
L’utilisation de la ventilation non invasive (VNI) peut être
envisagée dans la prévention ou le traitement des complications
respiratoires après chirurgies abdominales ou thoraciques, afin
d’éviter le recours à l’intubation endotrachéale [72–76] . Elle permet
de compenser les atteintes de la fonction respiratoire liées à la
chirurgie (diminution du travail des muscles respiratoires, amélioration de la ventilation alvéolaire, amélioration des échanges
gazeux, diminution des atélectasies). Son efficacité a été démontrée dans de nombreuses études non spécifiques à la chirurgie
œsophagienne.
Plusieurs modalités de VNI peuvent être utilisées : la pression
positive continue (CPAP) et la VNI à double niveau de pression. Plusieurs études ont démontré l’efficacité de ces modes
ventilatoires sur la symptomatologie respiratoire et le recours à
l’intubation. Cependant, aucune étude n’a retrouvé de supériorité entre les deux méthodes. Le choix de l’interface a pour but
de réduire les fuites en améliorant l’étanchéité. Celle-ci doit être
adaptée à la morphologie du patient, ainsi qu’à la présence de la
sonde nasogastrique.
L’utilisation de la VNI en postopératoire précoce doit être prudente en raison de la présence de sutures digestives hautes. Le
risque d’insufflation digestive est possible lorsque les pressions
d’insufflations sont supérieures à 25 cm d’eau. Il est donc recommandé de privilégier une PEP élevée (6–10 cm d’eau) aux dépens
d’une aide inspiratoire plus faible (6–8 cm d’eau) en présence
d’une sonde nasogastrique.
L’oxygénothérapie à haut débit semble également apporter un
bénéfice [77, 78] et présente l’avantage d’être mieux tolérée que la
CPAP et la VNI.

Nutrition postopératoire
De manière générale, la nutrition postopératoire est indiquée
dans les cas où le patient :
• bénéficierait déjà d’une nutrition artificielle en préopératoire ;
• serait atteint d’une dénutrition sévère ;
• se trouverait dans l’incapacité de reprendre une alimentation
couvrant 60 % des besoins nutritionnels dans un délai de sept
jours après l’intervention ;
• présenterait une complication postopératoire précoce responsable d’un hypercatabolisme et d’un jeûne prolongé [21] .
Les besoins énergétiques glucidolipidiques sont de l’ordre de
30 kcal kg–1 j–1 chez le patient alité. Les apports énergétiques
sont assurés par les glucides et les lipides selon un ratio deux
tiers/un tiers, avec un apport glucidique inférieur à 6 g kg–1 j–1 et
un apport lipidique inférieur à 1,5 g kg–1 j–1 . Les besoins azotés

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36-575-A-10 Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de l’œsophage

recommandés sont de l’ordre de 200 à 250 mg d’azote par
kilogramme par jour. Les besoins en phosphore, magnésium, oligoéléments (zinc, sélénium, etc.), vitamines, ainsi que les besoins
hydroélectrolytiques doivent être assurés en fonction de l’état clinique ou, dans l’idéal, à l’aide de dosages biologiques. L’apport
de glutamine, d’acides gras polyinsaturés et de vitamine C semble
intéressant et permettrait de moduler la réaction inflammatoire
postopératoire et, donc, de diminuer la morbidité postopératoire
via une diminution des complications infectieuses.
En présence d’une jéjunostomie, la voie entérale est recommandée en première intention lorsque le tube digestif est fonctionnel
et que l’état clinique le permet. La nutrition entérale a une efficacité supérieure à la voie parentérale, avec une morbidité et un
coût moindres [79, 80] . La voie parentérale est indiquée lorsque le
tube digestif n’est pas utilisable. Elle nécessite un accès veineux
central en raison de l’hyperosmolarité des solutions utilisées. Les
principales complications sont liées à la présence d’un accès veineux (complications infectieuses et thromboemboliques) et aux
modalités d’administration de la nutrition parentérale.
La réalimentation orale est réalisée entre le cinquième et le septième jour postopératoire, après un test à l’eau gélifiée. Le contrôle
par transit œsogastroduodénal est recommandé, en particulier en
cas d’anastomose cervicale.

Immunomodulation
La réaction inflammatoire après chirurgie de l’œsophage est
majeure, mettant en jeu les interleukines 1 et 6 (IL-1, IL-6), ainsi
qu’une dysfonction lymphocytaire. Elle est induite par différents
mécanismes (ventilation unipulmonaire, traumatisme chirurgical
du nerf vague et du poumon, curage ganglionnaire, etc.).
De nombreuses études ont analysé l’intérêt d’un traitement
immunomodulateur en périopératoire : corticoïdes, prostaglandines, inhibiteur des protéases. Bien que celles-ci mettent en
évidence une diminution du taux circulant des cytokines proinflammatoires, aucune différence significative sur la morbidité
et la mortalité n’a été démontrée. Des études prospectives randomisées portant sur de plus grands effectifs sont nécessaires afin
d’établir des recommandations claires concernant la prescription
de ce type de traitement [81–84] .

Complications postopératoires
Complications respiratoires
Les complications respiratoires sont fréquentes et représentent
la principale cause de morbimortalité en postopératoire [85] . Elles
sont liées à l’âge du patient, la durée opératoire, la localisation tumorale, la transfusion, l’altération préopératoire de la
fonction respiratoire, l’intoxication tabagique et la technique
chirurgicale [86] . L’expression de l’atteinte pulmonaire réalise
une succession d’événements cliniques hétérogènes, tels que
l’encombrement bronchique, l’atélectasie, l’épanchement pleural, la pneumopathie ou le syndrome de détresse respiratoire aigu.
Les épanchements pleuraux sont généralement modérés et évacués avec des drains thoraciques lorsqu’une thoracotomie a été
réalisée. Un épanchement peut survenir du côté opposé, faisant
suspecter une fistule anastomotique ou, plus rarement, une fuite
chyleuse par lésion du canal thoracique dont l’incidence est de 2
ou 3 %. Le débit d’une fuite chyleuse peut atteindre 2500 ml
par jour d’un liquide riche en albumine, en électrolytes et en
lymphocytes, ce qui favorise la dénutrition et la survenue de
complications infectieuses. Le diagnostic est fait sur l’aspect blanchâtre du liquide pleural et sur la présence de triglycérides et de
chylomicrons lors de l’analyse biochimique. La lymphographie
peut aider au diagnostic topographique de la fuite. Son traitement
repose principalement sur la ligature précoce du canal thoracique.
La pneumopathie est une complication redoutée en présence
d’une fistule anastomotique car elle est associée à une augmentation de la mortalité hospitalière [86] . L’inhalation semble être
le mécanisme physiopathologique prépondérant en lien avec la
diminution des réflexes de protection des voies aériennes supérieures, une atteinte du nerf récurrent gauche et de la déglutition
oropharyngée ou un retard à la vidange gastrique. Plus rarement,

la pneumopathie révèle l’émergence d’une fistule œsobronchique
secondaire à la déhiscence anastomotique. Outre une antibiothérapie au long cours, le traitement repose sur la chirurgie ou la mise
en place d’une endoprothèse.
De manière générale, la prévention et la précocité des traitements ont pour but de limiter l’évolution vers une insuffisance
respiratoire aiguë nécessitant une assistance ventilatoire [85, 87] .

Fistule anastomotique
La fréquence de survenue des fistules anastomotiques varie
selon l’expérience de l’équipe chirurgicale. Leur incidence est
d’environ 11 % pour les œsophagectomies transthoraciques et
21 % pour la voie TH [88] . La complication redoutable des fistules intrathoraciques est représentée par la médiastinite, qui peut
entraîner le décès du patient. Les fistules cervicales entraînent
un retard important à la réalimentation allongeant ainsi la durée
d’hospitalisation.
Certaines équipes effectuent une surveillance de la vascularisation de la plastie digestive par technique laser Doppler ou par
tonométrie œsophagienne [89, 90] . Ces techniques demeurent à ce
jour très peu développées. Dans notre pratique, une opacification radiologique de la plastie est effectuée entre le cinquième
et le septième jour postopératoire. Si le résultat est satisfaisant, le
patient est alimenté avec un régime pâteux pendant 24 heures,
puis les drains thoraciques sont retirés et l’alimentation normale
est commencée.
Devant la survenue d’un syndrome confusionnel et/ou d’une
hyperthermie non expliquée avant le cinquième jour, une fistule
doit être suspectée et le contrôle radiologique est anticipé.
Une fistule intrathoracique peut être traitée par drainage percutané ou par voie chirurgicale, associant alors lavage, suture et
drainage. L’obstruction de la fistule par prothèse couverte est une
alternative. En cas de sepsis sévère, une réanimation avec réintervention doit être réalisée en urgence. Dans cette situation, la
fistule anastomotique est fréquemment associée à une nécrose de
la plastie, pouvant nécessiter la réalisation d’une œsophagostomie
avec démontage de la gastroplastie associée à une gastrostomie de
décharge et à une jéjunostomie d’alimentation. Une intervention
à distance permet le rétablissement de la continuité digestive [91] .

Paralysie récurentielle
La paralysie d’une ou, plus rarement, des deux cordes vocales
est une complication dont la fréquence est probablement sousestimée. Selon les études, l’incidence de cette complication varie
entre 16 [89] et 22 % [92] pour l’œsophagectomie trans-hiatale. Dans
le cas des œsophagectomies avec abord transthoracique, ce taux de
complication est estimé à 11 % [88] . L’incidence de l’atteinte récurrentielle pourrait être encore plus importante lorsqu’un curage
ganglionnaire médiastinal ou cervical étendu est associé. Le mécanisme le plus fréquent est une contusion ou une section du nerf
récurrent lors de la dissection chirurgicale.

Troubles du rythme supraventriculaires
L’apparition de troubles du rythme supraventriculaires est associée à une augmentation de la morbimortalité car ils sont souvent
contemporains de la survenue d’une complication pulmonaire,
et/ou d’un lâchage d’anastomose. L’inflammation postopératoire,
la dysautonomie neurovégétative et la susceptibilité génétique en
sont des facteurs favorisants [93] . L’arythmie complète par fibrillation auriculaire représente le trouble du rythme le plus fréquent,
surtout en cas de résection transthoracique. Ainsi, l’apparition
d’un épisode de fibrillation auriculaire en postopératoire d’une
chirurgie de l’œsophage doit faire rechercher la présence de
complications [94] .
Lorsqu’un épisode de fibrillation auriculaire survient de novo, la
décision d’instaurer une anticoagulation doit se faire en mesurant
la balance bénéfice/risque.
En l’absence de facteurs de risque emboliques, l’anticoagulation
à dose hypocoagulante n’est pas systématique quand la fibrillation auriculaire est de courte durée (inférieure à 24–48 heures),
mais il est difficile de prédire la durée des épisodes de fibrillation auriculaire. Ainsi, en pratique, une anticoagulation peut être

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Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de l’œsophage 36-575-A-10

commencée à dose isocoagulante en raison de l’importance du
risque hémorragique lié à la chirurgie et, si l’épisode persiste, elle
sera majorée à dose hypocoagulante en raison de la supériorité du
risque thromboembolique.
D’après les recommandations d’experts des sociétés savantes
de cardiologie, les thérapeutiques utilisables pour le traitement
de la fibrillation auriculaire en situation aiguë après chirurgie
thoracique sont les suivantes : les bêtabloquants, le diltiazem, la
digoxine, l’amiodarone et le magnésium [95, 96] .

Troubles de la vidange gastrique
Les troubles de la vidange gastrique sont liés aux modifications
anatomiques et à la vagotomie. Elle se manifeste chez 10 % des
patients par des vomissements itératifs à l’ablation de la sonde
nasogastrique. Cette symptomatologie est liée à la dilatation de
la plastie nécessitant le repositionnement d’une aspiration digestive prolongée. La prescription d’un agent prokinétique, comme
l’érythromycine, en association avec un inhibiteur de la pompe à
protons doit être systématique.

Conclusion
La prise en charge anesthésique pour chirurgie de l’œsophage
repose sur l’association anesthésie générale et analgésie péridurale
thoracique. La gestion du temps abdominal repose principalement sur l’optimisation du remplissage en utilisant au mieux
des indices de précharge dépendance. Lors du temps thoracique,
les apports hydroélectrolytiques sont réduits aux apports de base
alors que l’exclusion pulmonaire nécessite une stratégie ventilatoire protectrice. L’ensemble des actions précédentes vise à
minimiser l’impact du remplissage et de la ventilation sur la
réponse inflammatoire et la morbidité pulmonaire, principale
complication après œsophagectomie.

Références
[1]
[2]

Délires et état d’agitation
Chez 9,2 % des patients opérés, on peut observer la survenue
d’un délire et/ou d’un état d’agitation aiguë. Les facteurs de risque
incriminés sont l’âge et le statut ASA [97] .
Ces manifestations sont associées à une augmentation de la
durée et du coût de l’hospitalisation, ainsi qu’à une augmentation des complications respiratoires [97] . Elles peuvent être la
conséquence d’une complication sous-jacente, d’origine septique
le plus souvent (19,6 %), mais dans la majorité des cas (67,4 %),
elles sont isolées ou précèdent l’apparition d’une complication. La
prise en charge de ces états d’agitation aiguë repose sur leur prévention en identifiant les facteurs de risque, ainsi que la recherche
et le traitement d’une complication sous-jacente.

[3]

[4]
[5]
[6]
[7]

“ Points essentiels
• L’œsophagectomie est une chirurgie lourde grevée
d’une lourde morbidité postopératoire, notamment respiratoire
• L’œsophagectomie par un double abord abdominal et
thoracique est l’intervention la plus courante
• L’évaluation préopératoire repose sur la réponse cardiorespiratoire à l’exercice, le statut nutritionnel, la recherche
d’une cirrhose et des effets adverses des traitements
néoadjuvants
• La prise en charge anesthésique associe une anesthésie générale et une analgésie périmédullaire, voire un bloc
paravertébral
• La mise en place d’une stratégie ventilatoire bi- et unipulmonaire protectrice et d’optimisation hémodynamique
peropératoire a des effets bénéfiques sur la morbidité postopératoire
• L’incidence des complications pulmonaires est de 20 à
40 %, les plus graves étant la pneumopathie et le syndrome de détresse respiratoire aiguë
• Une désunion anastomotique doit être recherchée par
principe en présence d’un syndrome confusionnel et/ou
d’une hyperthermie non expliquée au cinquième jour
postopératoire
• L’apparition d’un trouble du rythme supraventriculaire
est souvent contemporaine d’une complication pulmonaire et/ou d’une désunion anastomotique
• La survenue de vomissements itératifs à l’ablation de
la sonde gastrique doit faire craindre une dilatation de la
plastie imposant une aspiration digestive prolongée

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B. Capron, Chef de clinique, assistant des hôpitaux.
H. Le Frêche, Chef de clinique, assistant des hôpitaux.
C. Mariette, Chef du service de chirurgie générale et digestive.
G. Lebuffe, Coordonnateur de la clinique et du département universitaire d’anesthésie-réanimation et de médecine d’urgence (gilles.lebuffe@chru-lille.fr).
Hôpital Huriez, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Capron B, Le Frêche H, Mariette C, Lebuffe G. Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de
l’œsophage. EMC - Anesthésie-Réanimation 2014;11(2):1-13 [Article 36-575-A-10].

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