Fiche de renseignement .pdf


Nom original: Fiche de renseignement.pdfAuteur: Nicolas Musso

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Word Starter 2010, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 02/09/2014 à 11:21, depuis l'adresse IP 31.34.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 2111 fois.
Taille du document: 234 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


FICHE DE RENSEIGNEMENTS RUGBY CLUB D’ARRAS
Ces informations sont garantes de votre affiliation à la FFR. Elles doivent être rigoureusement
identiques aux justificatifs d’identité. Tout dossier non conforme sera refusé et nécessitera la reprise
de la procédure d’affiliation depuis le début.
L’ENFANT
NOM:

PHOTO

PRENOM:

Date de naissance:

Sexe (entourez):

Lieu de Naissance:

Masculin

Féminin

Code postal de Naissance:

Numéro de sécurité sociale:
COORDONNEES:
Nom des parents (ou responsable légal):
Adresse:

Code postal:

Ville:

Pays:

TELEPHONE:
Domicile:

Liste Rouge:

Professionnel:

Portable:

OUI

NON

Email:
PIECES A FOURNIR
1ère inscription
Fiche FFR de demande d’Affiliation



Justificatif d’identité



3 photos (dont 1 collée sur cette fiche)



Fiche Autorisation Parentale de soin



Ré-inscription



Fiche FFR de demande de ré-affiliation



2 Photos dont 1 collée au dos de cette fiche



COTISATION
80€

Montant:

65€ (si un second enfant licencié dans l’école de rugby)

Chèque N°:

Banque:

Espèce:
BONS (caf/ANCV/Etc…): type:

Numéro:

TAILLE SHORT :

POINTURE CHAUSSETTES :

DETAIL POUR PAIEMENT ECHELONNE
DATE
MONTANT
TYPE
NUMERO

Autorisation CNIL:

OUI

NON

Les informations recueillies feront l’objet d’un traitement informatique destiné au suivi des membres affiliés à la fédération et à la gestion des licences. A ce titre,
le site a fait l’objet d’une déclaration règlementaire à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL). Si vous choisissez NON, les informations ne
pourront pas être utilisées à des fins commerciales, associatives ou humanitaires.

J’autorise l’utilisation et la diffusion de photographies ou vidéos de mon enfant effectués par ou pour le Club, dans le cadre de ses
actions de communication (site du Club, articles de presse…), pour une durée indéterminée :  OUI  NON
J’atteste avoir pris connaissance des chartes présentant le fonctionnement de l’Ecole de Rugby.
Date et Signature:


Aperçu du document Fiche de renseignement.pdf - page 1/1




Télécharger le fichier (PDF)


Télécharger
Formats alternatifs: ZIP Texte



Documents similaires


fiche de renseignement
fiche explicative pour le licencie
dossier dinscription 2018
dossier inscription 2017 2018
dossier inscription stage ete 2015
dossier de candidature

Sur le même sujet..




🚀  Page générée en 0.009s