2014 2015 Formulaire pré inscription individuel mediatheque .pdf


Nom original: 2014-2015 Formulaire pré inscription individuel mediatheque.pdf
Auteur: poste4

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Rue Park ar Roudour
29 600 Saint-Martin-des-Champs
Tél : 02.98.62.09.83
E-mail : mediatheque@ville-stmartin29.fr

Formulaire pré-inscription : Abonnement individuel
Ouverture de la médiathèque : mardi 16 septembre à 14h
Civilité : .........................................................................................................................................................
NOM : ……………………..…………....…………. Prénom : …………………..…….………….………………
Date de naissance........................................................................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Code postal : ………………………………………………………………………...………………………………
Ville : ………………………………..…………………………………………………………………………...…...
Tél. : ............................................................................................................................................................
E-Mail (utilisé pour la correspondance avec la médiathèque) :..........................................................................................



Je m’engage
médiathèque.



Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations données sur ce formulaire
d’inscription et m’engage à informer au plus vite le personnel de la médiathèque de tout
changement d’adresse et de numéro de téléphone.



Si cette inscription concerne un enfant mineur, j’autorise mon enfant à fréquenter la médiathèque,
à y emprunter des documents et à utiliser internet sous ma responsabilité.

à

respecter les règles générales de fonctionnement établies par la

Je souhaite pouvoir accéder gratuitement aux ressources numériques de la bibliothèque
départementale
 OUI
 NON

Fait à Saint Martin-des-Champs, le : ....................................................

Signature

Rappel des tarifs :
Habitants de Saint-Martin-des-Champs et Sainte-Sève
Individuel : 9€
Famille (à partir de 2 inscrits) : 15€

Extérieurs
Individuel : 15€
Famille (à partir de 2 inscrits) : 25€

Gratuité pour :
- Les demandeurs d’emploi ou bénéficiaires des minima sociaux sur présentation d’un relevé de situation
- Habitants accueillant une nouvelle naissance dans l’année

N’oubliez pas de vous munir d’un justificatif de domicile et de votre règlement lors de votre
première visite.


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