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Fiche inscription 2014 2015 modifiée .pdf


Nom original: Fiche inscription 2014-2015 modifiée.pdf
Titre: Microsoft Word - Fiche inscription 2014-2015 modifiée.docx

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ECOLE DE MUSIQUE ASSOCIATIVE
LA LYRE DE LAVAUR
12 avenue Augustin Malroux - 81500 LAVAUR
Tél. : 05.63.58.11.84 - Email : lyredelavaur@orange.fr

FICHE D’INSCRIPTION
ANNEE 2014 - 2015
(une fiche par famille)

 

1er ELEVE : Carte n° ............................

 

Nom : .............................................................................
Prénom : .........................................................................
Date de naissance .........../.........../.............. Sexe : ........
Etudiant
adulte
Eveil musical :
oui non
Formation musicale :
oui non ..........................
Instrument : ....................................................................
Débutant :
oui non
Classe d’orchestre
Orchestre
Chorale enfants
Chorale adultes
Tél / Email de l’élève (si différent de celui des parents) :
Tél. :
Email :

Formules Enfants / ados / étudiants :

Lavaur

Extérieur

Eveil ou FM seule ou Chorale .............
Débutant vents et percussions ............
Débutant piano ou violon .....................
Cours individuel piano ou violon ..........
Cours collectif vents ou violon .............

80
200
300
612
100

80
250
350
671
150

Formules Adultes non étudiants :
Débutant vents et percussions ............
Débutant piano ou violon .....................
Cours individuel vents et percussions .
Cours individuel piano ou violon ..........
Chorale ou Orch. seul ou FM seule .....

250
350
480
670
80

300
400
575
718
80

2ème ELEVE : Carte n° ..........................

 

Lavaur

Nom : .............................................................................
Prénom : .........................................................................
Date de naissance .........../.........../.............. Sexe : ........
Etudiant
adulte
Eveil musical :
oui non
Formation musicale :
oui non ..........................
Instrument : ....................................................................
Débutant :
oui non
Classe d’orchestre
Orchestre
Chorale enfants
Chorale adultes
Tél / Email de l’élève (si différent de celui des parents) :
Tél. :
Email :

Formules Enfants / ados / étudiants :

 

Extérieur

Eveil ou FM seule ou Chorale .............
Débutant vents et percussions ............
Débutant piano ou violon .....................
Cours individuel piano ou violon ..........
Cours collectif vents ou violon .............

80
200
300
612
100

80
250
350
671
150

Formules Adultes non étudiants :
Débutant vents et percussions ............
Débutant piano ou violon .....................
Cours individuel vents et percussions .
Cours individuel piano ou violon ..........
Chorale ou Orch. seul ou FM seule .....

250
350
480
670
80

300
400
575
718
80

3ème ELEVE : Carte n° .......................

 

Lavaur

Nom : .............................................................................
Prénom : .........................................................................
Date de naissance .........../.........../.............. Sexe : ........
Etudiant
adulte
Eveil musical :
oui non
Formation musicale :
oui non ..........................
Instrument : ....................................................................
Débutant :
oui non
Classe d’orchestre
Orchestre
Chorale enfants
Chorale adultes
Tél / Email de l’élève (si différent de celui des parents) :
Tél. :
Email :

Formules Enfants / ados / étudiants :

 

Extérieur

Eveil ou FM seule ou Chorale .............
Débutant vents et percussions ............
Débutant piano ou violon .....................
Cours individuel piano ou violon ..........
Cours collectif vents ou violon .............

80
200
300
612
100

80
250
350
671
150

Formules Adultes non étudiants :
Débutant vents et percussions ............
Débutant piano ou violon .....................
Cours individuel vents et percussions .
Cours individuel piano ou violon ..........
Chorale ou Orch. seul ou FM seule .....

250
350
480
670
80

300
400
575
718
80

4ème ELEVE : Carte n° .......................

 

Lavaur

Nom : .............................................................................
Prénom : .........................................................................
Date de naissance .........../.........../.............. Sexe : ........
Etudiant
adulte
Eveil musical :
oui non
Formation musicale :
oui non ..........................
Instrument : ....................................................................
Débutant :
oui non
Classe d’orchestre
Orchestre
Chorale enfants
Chorale adultes
Tél / Email de l’élève (si différent de celui des parents) :
Tél. :
Email :

Formules Enfants / ados / étudiants :

 

Extérieur

Eveil ou FM seule ou Chorale .............
Débutant vents et percussions ............
Débutant piano ou violon .....................
Cours individuel piano ou violon ..........
Cours collectif vents ou violon .............

80
200
300
612
100

80
250
350
671
150

Formules Adultes non étudiants :
Débutant vents et percussions ............
Débutant piano ou violon .....................
Cours individuel vents et percussions .
Cours individuel piano ou violon ..........
Chorale ou Orch. seul ou FM seule .....

250
350
480
670
80

300
400
575
718
80

 

RENSEIGNEMENTS DES RESPONSABLES LEGAUX OU DE L’ELEVE MAJEUR :
Carte n° (si parent non élève ou musicien) : 2014 - ....................

Carte n° (si parent non élève ou musicien) : 2014 - ..................

Nom du père / de l’élève majeur : .....................................

Nom de la mère : ..............................................................

Prénom : ...........................................................................

Prénom : ..........................................................................

Adresse : ...........................................................................

Adresse : .........................................................................

...........................................................................................

.........................................................................................

Code postal : .................. Ville : ........................................

Code postal : .................. Ville : .......................................

Email : ...............................................................................

Email : .............................................................................

Tél Domicile : ....................................................................

Tél Domicile : ..................................................................

Portable : ..........................................................................

Portable : ......................................................................

Je désire m’inscrire à la chorale adulte

Je désire m’inscrire à la chorale adulte

oui -

non

oui -

non

 

Je soussigné, (Nom Prénom) ....................................................................................................., responsable légal de(s)
l’enfant(s) mentionné(s) au recto :
§
§

§

autorise les responsables de l’école de musique de la LYRE DE LAVAUR dans laquelle j’inscris mon (mes)
enfant(s), à prendre toutes les mesures d’urgence rendues nécessaires par son état de santé.
Ne s’oppose pas à la diffusion de l’image de(s) enfants mentionnés sur cette fiche d’inscription. Les
personnes souhaitant s'opposer à la diffusion totale ou partielle de leur image, ou de celle de leur enfant, sont
priées d'en informer l'association par courrier. Sans courrier d'opposition à la diffusion totale ou partielle des
images, il sera considéré l'acceptation de cette diffusion des différentes images réalisées durant l'année et de
leur possible diffusion les années suivantes.
Déclare avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur de l’Ecole de Musique de la Lyre de Lavaur.

A ......................................., le .......

Signature

 

RECAPITULATIF INSCRIPTION (réservé à l’association) :

Réductions
famille

Montant
1er élève

Total
 

 

2ème élève

- 50 €

 

3ème élève

- 40 €

 

4ème élève

- 40 €
(obligatoire et une par famille) Adhésion à l’association

25 €

Total cotisations
CARTES DELIVREES (réservée à l’association) :
Numéro

 
 
 
 
 
 

Nom / Prénom

 
 
 
 
 

Elève

 
 
 
 
 

Chanteur

 
 
 
 
 

Musicien

 
 
 
 
 

Parent d’élève

 
 
 
 
 

Toute  fiche  d’inscription  non  signée  et/ou  incomplète  ne  vaudra  pas  inscription.  

Autre

 
 
 
 
 


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