Autorisation parentale .pdf

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Identité de l’enfant/du jeune
Prénom :

Nom :

Date et lieu de naissance :
Adresse :

Personne à contacter en cas d’urgence
Prénom :

Nom :

Adresse :

Téléphone en journée :
GSM :

/

Téléphone en soirée :

/

/

Autorisation parentale (extrêmement important !!!!)
Je soussigné(e)
déclare avoir pris connaissance des conditions d’inscription et payé la cotisation annuelle.
J’autorise ma fille/ mon fils/ mon pupille (*)
au

à

Mon enfant doit/ ne doit pas (*) participer au culte (précisez lequel :

)

Date et signature :

(*)

$QQH[HVHWÀFKHV

qui se déroulera du

, à participer à l’activité/au camp

Biffer les mentions inutiles

A faire légaliser par la commune si l’activité/le camp se déroule à l’étranger !

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