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Fiche inscription 2014 2015 .pdf


Nom original: Fiche inscription 2014 2015.pdf
Titre: jours
Auteur: Crispi

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Contacts :
Carole BROSSARD : 06.23.77.26.52
Marjorie LECLERCQ : 06.87.55.19.22
afr-gym-lessay@hotmail.fr

FICHE D’INSCRIPTION

Section
Gym/Danse

Saison 2014 / 2015

Gym&Co Lessay

1 - NOM : ________________________________Prénom : ___________________________ Date de naissance : _________________
2 - NOM : ________________________________Prénom : ___________________________ Date de naissance : _________________
3 - NOM : ________________________________Prénom : ___________________________ Date de naissance : _________________
NOM du ou des parents responsable(s) de l’enfant : ____________________________ Prénom(s):______________________________
Adresse (1) : ____________________________________________ Code Postal (1) : __________ Ville (1):_________________________
Tél. fixe : _______________________ Mobile : _______________________e-mail : _______________________________ _________
(1)

champs obligatoires

TARIFS SAISON 2014/2015
Tarif
annuel

Formules

Qté

TOTAL

ADULTES
Forfait 2 séances/semaine

150 €

Forfait complet (accès à tous les cours adultes)

215 €

Indiquer le ou les cours
choisis au verso

ENFANTS
Forfait 1 séance/semaine

100 €

Indiquer le ou les cours
choisis au verso

Forfait 2 séances/semaine

130 €

Indiquer le ou les cours
choisis au verso

Si 2 inscrits dans un même foyer, réduction de 10 € sur le Sous total
Si 3 inscrits dans un même foyer, réduction de 20 € sur le Sous total
Si 4 inscrits dans un même foyer, réduction de 30 € sur le Sous total
Sous Total

Carte d’adhésion Familles Rurales 2015 (une carte par foyer au nom des parents)

26,60 €

OBLIGATOIRE

MONTANT TOTAL à régler (avec carte d’adhésion incluse)
Cart@too (2 chèques maxi)
Spot 50 (pratiques sportives, artistiques et activités de loisirs)
* Ordre « AFR section Gym » avec possibilité de règlement en 1, 2, 3, 4 ou 5 chèques
*Indiquer au verso du chèque les nom et prénom de l’adhérent si différent titulaire du chèque ainsi que la date de dépôt
Si règlement en
plusieurs fois
Chèque n° 1
Chèque n° 2
Chèque n° 3
Chèque n° 4
Chèque n° 5

Montant
Minimum 56,60 €

Dates encaissement
Oct 14*
Nov 14*
Janv 15*
Fév 15*
Mars 15*

Pièces à fournir avec le paiement
 La fiche d’inscription + fiche adhésion FR
 Photo d’identité récente (si 1ère inscription)
 1 enveloppe timbrée avec votre adresse inscrite
dessus (pour le renvoi des cartes d’adhésion qui devront être
présentées au début des cours)

- La participation au cours ne pourra se faire que si votre dossier d’inscription et le paiement sont complets.
- De plus, aucun dossier ne sera pris pendant les cours Tous les documents sont à remettre au bureau durant les heures de
permanence (voir feuille Planning) ou à déposer dans la boite à lettres de notre bureau de Lessay. Merci d’avance !
-Nous vous rappelons que l’inscription à la « section Gym/Danse » des Familles Rurales de Lessay sous-entend que vous en acceptez le
règlement intérieur qui vous est remis lors de votre inscription.
J’atteste que mon état de santé me permet de pratiquer une activité sportive.

Certificat médical obligatoire pour les + de 60 ans.
Date : Le
Signature :
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Saison 2014 / 2015
Section
Gym/Danse

PRECISIONS SUR LES COURS QUE VOUS CHOISISSEZ
Forfait Adultes 2 séances / semaine
NOM

Prénom

Indiquer 1ère séance choisie
Jour &
Intitulé du cours
heure

Indiquer 2ème séance choisie
Jour &
Intitulé du cours
heure

Forfait Enfants/Ados 1 séance ou 2 séances / semaine
NOM

RAPPEL :

Prénom

Indiquer 1ère séance choisie
Jour &
Intitulé du cours
heure

Adresse du Bureau pour envoi
de votre dossier :

Indiquer 2ème séance choisie
Jour &
Intitulé du cours
heure

Les chèques sont à mettre à l’ordre de :
AFR Section Gym Lessay

AFR Section Gym
Pépinière d’Entreprises
72 route de la ZI
50430 LESSAY
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