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ADMINISTRATIF .pdf



Nom original: ADMINISTRATIF.pdf
Auteur: Christel

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École de Musique du Plateau
Vert
Ancien élève
Nouvel élève

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞
NOM : .....................................................................
Date de naissance : .................................................

PRÉNOM : ........................................................................
Age : ...............................................

Établissement scolaire fréquenté : ..........................................................

Sexe : F □ M □

Classe : ....................................................

PARENTS ou RESPONSABLE LÉGAL pour les élèves mineurs
Adresse : ........................................................................................................................................................................
Code Postal : ............................

Ville : ................................................................................................................

Téléphone : ...................................

Portable .....................................

Email : .....................................................

PERSONNE A PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE
NOM : .................................................

Prénom : .............................................

Téléphone :................................

NOM : .................................................

Prénom : .............................................

Téléphone :................................

COURS DEMANDÉ(S) ∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞
Jardin musicale

Formation musicale

Atelier musiques actuelles

Batterie

Guitare

Piano

Violon

Tout nouvel inscrit doit se présenter le jour de l’inscription pour définir son créneau horaire avec son professeur,
le 13 septembre 2014 à l’école de Bouville de 14h à 16h.
RÈGLEMENT ∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞


Chèques (3 maximum) : .....................................................€

Montant
Date d’encaissement

Novembre

Février

Mai



Pass Culture ........................................................................€



Chèques Vacances ...............................................................€
TOTAL : ......................................................................................... € .........................
A remettre à la trésorière :
Fabienne Sannier 10 chemin de la Mare aux bœufs 76360 Bouville , Tel : 06 70 19 20 50

ecolemusiqueplateauvert@hotmail.fr

http://ecoledemusiqueduplateauvert.over-blog.com

En

raison

des

nombreux

retards

de

paiement

enregistrés

l’année

passée,

l’accès au cours ne sera autorisé qu’après le règlement de votre cotisation.

ecolemusiqueplateauvert@hotmail.fr

http://ecoledemusiqueduplateauvert.over-blog.com

École de Musique du Plateau
Vert

Je soussigné(e), M/Mme ...............................................................
responsable légal de(s) enfant(s) ..................................................

..................................................................... déclare

avoir

pris

connaissance

du

règlement de l’école de musique et m’engage à le respecter

..................................................................... autorise

les organisateurs à prendre les

mesures nécessaires en cas d’urgence médicale

..................................................................... autorise l’école de musique à
photographier mon(mes) enfant(s) ou moi-même et à publier ces photos pour des actions de
communication (blog, presse….)
..................................................................... Autorise mon enfant à quitter seul l’école
après l’activité et décline toute responsabilité du professeur de musique
Autorise la ou les personne(s) désignée(s) ci-dessous, à venir chercher mon enfant dès son départ
Nom : ..................................................................
Prénom : ...........................................................................
Domicile : ...........................................................
Portable : ..........................................................................
Lien avec l’enfant : ....................................................................................................................................................
Nom : ..................................................................
Prénom : ...........................................................................
Domicile : ...........................................................
Portable : ..........................................................................
Lien avec l’enfant : ....................................................................................................................................................

Fait à ………………..

Signature (des parents ou de l’élève adulte)

Le………………….

ecolemusiqueplateauvert@hotmail.fr

http://ecoledemusiqueduplateauvert.over-blog.com


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