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GUIDE Prise en Charge therapeutique du diabete de type 2 .pdf



Nom original: GUIDE Prise en Charge therapeutique du diabete de type 2.pdf
Titre: FMC Fac Angers 13janv2011
Auteur: pascale.champagne

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Prise en charge thérapeutique
du diabète de type 2
Approche physiopatho…logique
Dr Pierre-Henri Ducluzeau
UF Diabétologie-nutrition, Dpt EDN, CHU Angers
MCU-PH en Nutrition

A jeun
Avant repas

Glycogène 70 g
Foie

Glucose

120 g/jour

0.8 à 1.0 g/L
Sang

Cerveau

Intestin

Glycogène 150-300 g

Tissu adipeux

Muscles

Situation
Après le repas
Foie
Pancréas

GL
P1

+
INSULINE

Glucose
1.2 g/L

+

Cerveau

+

Intestin
Muscles
Tissu adipeux

Ralentissement du
fonctionnement des
cellules β, épuisement
à long terme
DIABETE DE TYPE 2
(très lentement Pancréas
progressif)

Foie

1,2 1,5 2 g/L

INSULINE

Glucose
0,8 g/L

+

Cerveau

+
Muscles

Tissu adipeux

Au cours du diabète de type 2, l’insulinorésistance reste stable
alors que l’insulinosécrétion diminue
Belfast Diet Study

Insulinoresistance

60

Insulinosécrétion

ge
r
a
ch
n
e
e
c
e
s
o
i
Pr Préc
80

60

HOMA % beta

Fonction des cellules β

40

20

0

40

20

0
0

2

4

6

Années après diagnostic de diabète de type 2

0

2

4

6

Années après le diagnostic de diabète de type 2

HOMA=Homeostasis Model Assessment; données exprimée en % des valeurs obtenus dasn une population non-diabétique
et mince
Adapted from Levy J et al Diabet Med 1998;15:290–296.

Prise en charge du Diabète de type 2
Non médicamenteuse +++
Modification du style de vie

Alimentation ET activité
Médicamenteuse
Lutter contre l’insulinorésistance
Pallier le déficit en insuline
Abaisser les FRCV

Si tu est rapide au festin et lent à la course,
mange avec tes pieds et cours avec ta bouche.
Philosophe grec [ Lucien ]

UNE ALIMENTATION
EQUILIBREE…







= Outil indispensable pour maintenir « la
santé »
Est variée, plaisante,
Bien répartie au cours de la journée,
Convient à toute la famille
Possible en toutes circonstances

La prise en charge nutritionnelle
est capitale dans le diabète de type 2…au plus tôt


Contrôler les apports en graisses (saturées, animales)



Régulariser les apports en glucides complexes
et les adapter à l'activité physique



Favoriser les aliments de faible densité énergétique



pas d’interdiction des sucre rapides au cours d’un repas

L’activité physique répétée est bénéfique

Objectif = Plus de 30 minutes de marche rapide par jour
en plus des activités quotidiennes

Les calories dépensées





Shopping
Ménage intensif
Danse
Marche rapide

80 kcal / heure
150 kcal / heure
180 kcal / heure
250 kcal / heure

Prise en charge non pharmacologique

Les approches thérapeutiques
« physiopathologiques »
PHG accrue

Résistance à l'insuline

Défaut de
Sécrétion d'insuline

Au cours du diabète de type 2, l’insulinorésistance
reste stable alors que l’insulinosécrétion diminue
Belfast Diet Study

Insulinoresistance

60

80

rge ue
a
ch g60iq
n
lo
e
o
e
h
s
t
Pri iopa
ys
h
p
40

HOMA % beta

Fonction des cellules β

40

20

0

Insulinosécrétion

20

0
0

2

4

6

Années après diagnostic de diabète de type 2

0

2

4

6

Années après le diagnostic de diabète de type 2

HOMA=Homeostasis Model Assessment; données exprimée en % des valeurs obtenus dasn une population non-diabétique
et mince
Adapted from Levy J et al Diabet Med 1998;15:290–296.

Traitement médicamenteux du diabète de type 2: ADO
Biguanides

Sulfamides

Glinides

Inhibiteurs
DPP4, GLP1

Glitazones

Répartition des traitements
chez les diabétiques de type 2
≥ Trithérapie
Insuline seule

9%
9%

10%

10%

ADO + insuline10%

10%
81 %
81%

27%
Bithérapie

44%
Monothérapie

ADO seul

Parmi les 100 % de patients
traités médicalement

Parmi les 81 % de patients
traités par ADO
Adapted from BEH 2008;43:409-13.

Bithérapie du diabète 2 : plus de choix
Modifications alimentaires et activité physique
Metformine en monothérapie (500 à 2000 mg)
Bithérapie orale si insuffisant après 3 à 6 mois (HbA1c > 7 %)

« Défaut pancréatique »
Sulfamides/DPP4

Insulinorésistance
GLP1 injection

Pioglitazone

Pas d’hypoglycémie

Pas d’hypoglycémie

Pas d’hypoglycémie

Poids stable

Perte de poids

Prise de poids

Per os

Injectable

Per os

Bonne tolérance

Troubles digestifs

Rétension hydrique, os

Cout élevé vs SH

Cout très élevé vs SH

Cout +/- élevé vs SH

ADA 2010 - D’après R. Bergenstal et al., The Lancet Symposium

Sujet
Sujet diabétique
diabétique
avec
avec surpoids
surpoids
Equilibre
Equilibre alimentaire
alimentaire
associé
é àà de
associ
associé
de
ll’activité
’activité
activité physique
physique

et
’emblé :: metformine
et dd’emblé
metformine1700
1700àà3000
3000mg/j
mg/j
insuffisant (HbA1c > 7%)
Syndrome
Syndrome Métabolique
Métabolique
franc
franc

metformine
metformine ++
Pioglitazone
Pioglitazone

ATCD
ATCD familiaux
familiaux de
de DT2
DT2
Alcool
+++
Alcool +++

metformine
metformine ++
DPP
…ou sulfamides
IV
DPPIV…
IV…ou
sulfamides

ADO
ADO++ GLP1
GLP1
attention
attentionaux
auxhypoglycémie
hypoglycémie

Insulinothé
érapie permanente
Insulinoth
Insulinothérapie
permanente
(mélange
prémixé
matin
(mélange prémixé matin et
et soir)
soir)
++metformine
metformine

Insulinothérapie
Insulinothérapie type
type Bedtime
Bedtime ::
ADO
la
journée
et
une
injection
ADO la journée et une injectionde
delente
lente

Insulino-sécrétion & insulino-résistance :
les 2 composantes d’un sujet diabétique à évaluer.

Sécrétion d’insuline
+

Age, Alcool

ATCDf de DT2

-

Insulino-résistance
+

Graisse viscérale

-

Activité musculaire quotidienne

Insulino-sécrétion & insulino-résistance :
les 2 composantes d’un sujet diabétique à évaluer.

Sécrétion d’insuline

+

-

Insulino-résistance

+

-

Le DIABETOTEST
Outil d’aide au diagnostic physiopathologique du diabétique de type 2

0

Diabè
Diabète Type 2
Père : 1
Mère : 2
Les deux : 3

Nombre de
frè
frères et soeurs
diabé
diabétique

0

0

Pancré
Pancréas fragilisé
fragilisé Duré
Durée du diabè
diabète
Alcool : 1
< 10ans : 0
Fer : 2
> 10ans : 1
Pancré
Pancréatite : 3
> 20 ans : 2
SECRETION

Déficit de
la sécrétion
d’insuline
9
7
5
3
1

RESISTANCE
9
IMC (poids / taille2)
7
Activité
Activité
Lipides sanguins
Nombre de
< 25 : 0
5
sédentaire : 1
HDLc < 0.5 g/l : 1Métier sé
> 25 : 1
traitements
3
TG > 1.5 g/l : 2 Marche < 15min/j : 2
> 27 : 2
1
antihypertenseur
Activité
Activité nulle : 3
Les deux : 3
> 30 : 3
Niveau de
résistance
à l’insuline
0
0
0
0

DIABETOTEST

0

Le DIABETOTEST
Outil d’aide au diagnostic physiopathologique du diabétique de type 2

00

10

Diabè
Diabète Type 2
Père : 1
Mère : 2
Les deux : 3

Nombre de
frè
frères et soeurs
diabé
diabétique

00

Pancré
Pancréas fragilisé
fragilisé Duré
Durée du diabè
diabète
Alcool : 1
< 10ans : 0
Fer : 2
> 10ans : 1
Pancré
Pancréatite : 3
> 20 ans : 2
SECRETION

Déficit de
la sécrétion
d’insuline
9
7
5
3
1

RESISTANCE
9
IMC (poids / taille2)
7
Activité
Activité
Lipides sanguins
Nombre de
< 25 : 0
5
sédentaire : 1
HDLc < 0.5 g/l : 1Métier sé
> 25 : 1
traitements
3
TG > 1.5 g/l : 2 Marche < 15min/j : 2
> 27 : 2
1
antihypertenseur
Activité
Activité nulle : 3
Les deux : 3
> 30 : 3
Niveau de
résistance
à l’insuline
20
20
30
10

DIABETOTEST

20

Le DIABETOTEST
Outil d’aide au diagnostic physiopathologique du diabétique de type 2

20

00

Diabè
Diabète Type 2
Père : 1
Mère : 2
Les deux : 3

Nombre de
frè
frères et soeurs
diabé
diabétique

10

Pancré
Pancréas fragilisé
fragilisé Duré
Durée du diabè
diabète
Alcool : 1
< 10ans : 0
Fer : 2
> 10ans : 1
Pancré
Pancréatite : 3
> 20 ans : 2
SECRETION

Déficit de
la sécrétion
d’insuline
9
7
5
3
1

RESISTANCE
9
IMC (poids / taille2)
7
Activité
Activité
Lipides sanguins
Nombre de
< 25 : 0
5
sédentaire : 1
HDLc < 0.5 g/l : 1Métier sé
> 25 : 1
traitements
3
TG > 1.5 g/l : 2 Marche < 15min/j : 2
> 27 : 2
1
antihypertenseur
Activité
Activité nulle : 3
Les deux : 3
> 30 : 3
Niveau de
résistance
à l’insuline
0
00
0
20
00

DIABETOTEST

30

Multiplication des antidiabétiques
Sulfamides
Glinides

GLP-1
agonistes
Inhibiteur
DPP-4

Régulateur des

on r
g
a eu
uc iat
l
G iv
t. act
p
ce se
e
a
. R kin
h
In uco
Gl

Insulin

acides biliaires

Insulin
injection

Amylin
NPY
Dopaminergique
Sérotoninergique

Metformin
TZDs

Blood
glucose
Gliflozines
Correspondances en MHDN

ADA 2010 - D’après C. Bailey et al., The Lancet Symposium (symposium)

Insulinothérapie optimisée dans le diabète
de type 1

« Should be done by a trained team »

Merci de votre attention

Et au besoin pensez à proposer à vos patients DT2
le réseau Diabète 49 afin
de les aider à changer leur alimentation -☺


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