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Nom original: inscription saison 2014 2015.pdfTitre: inscription saison 2014 2015Auteur: Fei

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ANNEMASSE CLUB ESCRIME

FICHE D’INSCRIPTION
Saison 2014-2015

Photo
d’identité
obligatoire
(inscrire
nom et
prénom au
dos)

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS :

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………..................................................................................................
………………………………………………………………..................................................................................................
Code Postal : ………………………………………….
………………………………. Ville : ……………………………………………………….
………………………………
Pays : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tél. Fixe : ……………………………………….…..
………………………….….. Tél. Mobile : ………………………………………………
………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pour les mineurs,
Nom du représentant légal : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Etablissement scolaire : ………………………………………………………………………………….
…………………………………………….…………….
Classe : …………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..........
FRAIS D’INSCRIPTION (cocher les
les cases des disciplines pratiquées) :
ESCRIME ANCIENNE
Saison 150€
o Escrime Médiévale
Licence FFM 1€
Saison 150€
o Escrime de Duel
Licence FFAMHE 6€
ESCRIME MODERNE
Chèque de caution de 100€ en cas de location de la tenue
Escrime Sportive
Licence FFE 55€
Saison 200€
o Plus de 18 ans
Location tenue 75€
(2006+)
20€,
(2003
à
Saison 175€
o Moins de 18ans
2005) 40€, (2002-) 55€

Les chèques doivent être libellés à l’ordre de l’ACE. Les chèques de caution ne sont pas encaissés.

MODALITES DE REGLEMENT :
Remarques :
Je m’engage à régler la totalité des sommes suivant les conditions déterminées ci-dessus.
ci
Annemasse, le ………………
Signature : ……………………………..

CERTIFICAT MEDICAL :
IMPORTANT : Le certificat médical est obligatoire pour la pratique de l’escrime. L’accès à
la salle peut être refusé à l’adhérent qui ne l’aurait pas fourni dans un délai d’UN MOIS
après son inscription.


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