Formulaire Don'akteur Klub Terre .pdf


Nom original: Formulaire Don'akteur Klub Terre.pdfTitre: Microsoft Word - Formulaire Dons Chèque - Prélèvement 17-09-14.docAuteur: Jean-François

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DON  «  KLUB  TERRE  »  
 
 

Mon  don  annuel  est  de  :  ……………………  euros  
Mode  de  paiement  :  
 

1  -­‐  En  une  fois    
 

           Chèque  

                                       Virement  (RIB  KLUB  TERRE  ci-­‐joint)    

 

 

2  –  Par  prélèvement  mensuel  ou  trimestriel  
 

           10  euros  /  mois                20  euros  /  mois                30  euros  /  mois                      ____euros  /  mois  (au-­‐dessus  de  10  euros)    
 

           30  euros  /  trimestre    

   ______    /  trimestre  (au-­‐dessus  de  30  euros)  

 

Merci  de  remplir  le  «  Formulaire  d’Autorisation  Bancaire  »  ci-­‐après  
 
 
 
 

DEDUCTION  D’IMPOTS:  
Pour  les  particuliers,  66  %  du  montant  du  don  pris  dans  la  limite  de  20  %  du  revenu  imposable  (article  200  du  Code  général  des  impôts)  
Pour  les  entreprises  60  %  du  montant  du  versement  dans  la  limite  de  5  pour  mille  du  CA  (  article  238b  du  Code  général  des  Impôts)  
 

 

 

 

 

 

 

Je  souhaite  recevoir  le  reçu  fiscal  :                par  email  

 

   par  courrier  postal  

 
PRENOM  :  …………………………………………………………………..………………………………………………………………………………  
 

NOM  :                …………………………………………..………………………………………………………………………………………………………  
 

ADRESSE  :  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
 

EMAIL  :          ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
 

TEL  :                ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
 
DATE  :    
 
 
 
 
SIGNATURE  :  
 
 
 
 
 

Formulaire  à  renvoyer  à  :  Klub  Terre  –  Nicolas  DUBOIS  
2  rue  Pierre  Blanc  69001  LYON  

FORMULAIRE D’AUTORISATION BANCAIRE
1 - Merci de compléter l’intégralité des deux volets de ce formulaire et de les signer
2 - Joindre en même temps un RIB

DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR

Nom, prenom et adresse :

Nom et adresse de votre banque :

COMPTE A DEBITER

NOM ET ADRESSE DU CREANCIER

Codes RIB
Etabl.

Guichet

N° du compte

DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU
COMPTE A DEBITER

Clé

Klub Terre Agir Ensemble
24 Avenue de Suffren
75015 PARIS

Date et signature :

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à
exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1/04/1980 de
la Commission Informatique et Liberté.

-----------------------------------------------------------------------

AUTORISATION DE PRELEVEMENT

N° NATIONAL EMETTEUR

J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet,
tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à
l'Etablissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR

Nom, prenom et adresse :

NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER

Nom et adresse de votre banque :

Codes RIB
Guichet

N° du compte

NOM ET ADRESSE DU CREANCIER

Klub Terre Agir Ensemble
24 Avenue de Suffren
75015 PARIS

COMPTE A DEBITER

Etabl.

588181

Clé

Date et signature :
Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier, sans les séparer
en y joignant obligatoirement un Relevé d'Identité Bancaire (R.I.B.), Postal (R.I.P.)
ou de Caisse d'Epargn (R.I.C.E.)

Formulaire  à  renvoyer  à  :  Klub  Terre  –  Nicolas  DUBOIS  
2  rue  Pierre  Blanc  69001  LYON  

 


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