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sï',a,l.ouu

Docteur Henri SOULIER
Capacité de Médecine du sport

DIU Médecine rnonuelle Ostéopothie
Numéro du Conseil de l'Ordre et numéro ADELI : 35-1-05820-1
Rue du Bosphore

- Tour Alma Crty - 35200 RENNES
Tel : 02 99 41 71 77

CERTIF:TCAT ,IÂEDTCAL D'APTITUDE AU SPORT

Rennes'

le

t) h SËP'

2o1h

Je soussigné, Docteur Henri SOULfER, certif ie que

Né(e)

le (9 6:/ --a

/-rrfg-

Ne présente pos ce jour, après recherche des antécédents médicoux, troumotigues ou
chirurgicoux, oinsi gu'un exomen clinigue complet, de contre-indicotion déclarée ou
opporente à lo protique du sport suivont:

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Docteur Henri SOULIER
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Le présent certificat, valable I an sauf maladie intercurrente au accident. est remis en mains
propres à I'intéressé(e) ou son tuteur légal, lequel a été informé(e) des risques en cas de
fausse déclaration lors de l'interrogatoire, pour.faire valoir ce que de droit.


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