BULLETIN adhesion 2015 .pdf


Nom original: BULLETIN adhesion 2015.pdf
Titre: Microsoft Word - BULLETIN adhesion 2015.doc

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BULLETIN D’ADHESION 2015

Association régie par la loi de 1901

A RENVOYER A :
Marcel BRAULLE
13, rue Maryse Bastié 62137 COULOGNE

(En lettre capitale)

NOM : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
Date de naissance : l l l l l l l l l

Prénom : l l l l l l l l l l l l l
N° adhérent : l l l l l l l l

Adresse : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
Profession (facultatif) : l l l l l l l l l l l l l
Courriel (email) : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
Acceptez vous de recevoir le courrier par email : OUI NON
Tél. Dom. : l l l l l l l l l l l
Portable : l l l l l l l l l l l
________________________________________________________________________________
Voiture 1

Voiture 2

Voiture 3

ALPINE :
Type :
Année :
N° série :
Réf. couleur :
Type moteur :
Type boîte :
Immatriculation
Modification(s) :
Assurance :
Qu’attendez-vous de l’A.S.A.N. pour cette nouvelle année? :
Veuillez glisser svp, une photo pour la réalisation d’un trombinoscope, (pour ceux qui ne l’ont pas encore remis).

Veuillez trouver ci-joint la somme de 66 euros en chèque bancaire, postal ou eurochèque à
l’ordre de l’A.S.A.N, en règlement de ma cotisation (comprenant l’abonnement à la revue MilleMiles) pour l’année 2015. Date limite pour inscription le 31 Décembre 2014.
Pour les nouveaux: Vous recevrez votre premier Mille Miles à partir de Mars 2015 (6 N°)

Fait à ........................................le .........……........
Signature,

ASSOCIATION SPORTIVE DES ALPINE DU NORD
Siège social et adresse postale : 13, rue Maryse Bastié, 62137 COULOGNE
Tél. : 06.68.78.03.10
Mail : alpine_asan@yahoo.fr
Site Internet : www.clubalpine.net

Attestation  concernant  la  détention  du  permis  de  conduire.  

 
Je  soussigné(e),      
 
 
 
 
 
 
,  atteste  sur  
l’honneur  être  titulaire  d’un  permis  de  conduire  en  état  de  validité  et  
correspondant  à  la  catégorie  du  véhicule  utilisé,  j’atteste  également  être  
détenteur  (trice)  d’un  nombre  suffisant  de  point  m’autorisant  la  
conduite.  
Par  ailleurs,  je  m’engage  à  prévenir  immédiatement  le  président  de  
l’Asan  en  cas  de  suspension  ou  annulation  de  mon  permis  de  conduire.  
J’atteste   également   que   le   véhicule   utilisé   lors   des   manifestations  
organisées  par  l’association  est  bien  assuré.  
Fait  à  
Le    
Signature    
________________________________________________________________________________

Remise club pour les adhérents ASAN.
Nous négocions avec plusieurs sociétés la possibilité d’une remise « club ». Pour cela, il nous est
demandé le fichier des adhérents afin de pouvoir vous référencer et vous informer des différentes
promotions.
Nous vous demandons donc de nous donner votre accord. (Uniquement les personnes qui auront
accepté bénéficieront de ces remises).
Nom : ____________________ Prénom : __________________________
Adresse email : __________________________@_________________
accepte que ses coordonnées soient transmises aux partenaires ASAN , il bénéficiera alors d’une
remise « club » auprès de ces sociétés.
Le
/
/ 2014
Signature

ASSOCIATION SPORTIVE DES ALPINE DU NORD
Siège social et adresse postale : 13, rue Maryse Bastié, 62137 COULOGNE
Tél. : 06.68.78.03.10
Mail : alpine_asan@yahoo.fr
Site Internet : www.clubalpine.net


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