Formulaire de vote par procuration .pdf


Nom original: Formulaire de vote par procuration.pdfTitre: Formulaire de vote par procuration

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VOTE PAR PROCURATION
(Valable uniquement pour la votation citoyenne du 30 novembre 2014 organisée par
l’association DIBAB – Décidez la Bretagne à Saint-Viaud, Loire-Atlantique)

Nom de naissance : ______________________________________
Prénom(s) : _____________________________________________
Code postal : _______

Commune : _____________________

Né(e) le : ___/___/_____
Courriel* : ___________________________@__________________
(*pour obtenir les résultats par mail)

Ma situation (ne cocher qu’une seule case)

□ Je suis inscrit sur les listes électorales de la commune de Saint-Viaud. Je joins à ce

document de procuration la photocopie d'une pièce d'identité.

□ Je ne suis pas inscrit sur les listes électorales de Saint-Viaud mais je réside dans la

commune. Je joins à ce document de procuration la photocopie d'une pièce d'identité et une
photocopie d'un document prouvant que j'habite à Saint-Viaud (facture EDF, téléphone etc).

□ J'ai entre 16 ans et 18 ans et ne suis donc pas inscrit sur les listes électorales. Je joins à ce
document de procuration la photocopie d'une pièce d'identité et une photocopie d'un document
prouvant que j'habite à Saint-Viaud (facture EDF, téléphone etc).

Donne procuration pour voter à ma place à
Nom de naissance : ______________________________________
Prénom(s) : _____________________________________________
Code postal : _______

Commune : _____________________

Né(e) le : ___/___/_____

Fait à : _____________________
Le : ___/___/_____
Heure : ___h___

SIGNATURE DU MANDANT
(La personne souhaitant déléguer son vote)


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