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Autorisation droit à l image .pdf


Nom original: Autorisation droit à l_image.pdf
Titre: Autorisation droit à l_image
Auteur: Silcock

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AUTORISATION  D’UTILISATION  DE  L’IMAGE  ET  DE  LA  VOIX  
 
 

Je  soussigné,  ……………………………………………………………………………………………    
Autorise    les  personnes  organisant  le  micro  trottoir,  à  réaliser  des  prises  de  vues  me  
représentant  lors  de  l’animation  se  tenant  à  ……………………………………………  le  ………..................    
 
 


 J’autorise  la  prise  de  vue  et  l’intégration  de  la  captation  des  images  sur  lesquelles    

J’apparais  ainsi  que  mes  propos  dans  la  vidéo  finale.    





J’autorise  la  diffusion  sur  Internet  des  images  me  représentant,  le  film  réalisé  ayant  
pour  vocation  d’être  diffusé  sur  quelques  réseaux  sociaux  comme  Facebook,  Twitter  
ou  encore  YouTube.  
J’accorde  cette  autorisation  à  titre  gracieux,  sans  limite  de  territoire  ou  de  durée.      
 Je  n’autorise  pas  l’exploitation  commerciale.  Toute  autre  exploitation  que  celle  
indiquée  dans  la  présente  donnera  lieu  à  nouvelle  autorisation.    

   
 
Je  reconnais  que  les  utilisations  prévues  ne  peuvent  porter  atteinte  à  ma  vie  privée,  et  plus  
généralement,  ne  sont  pas  de  nature  à  me  nuire  ou  à  me  causer  un  préjudice.    
Ces  dispositions  sont  portées  à  ma  connaissance,  dans  le  cadre  de  l’application  de  la  
législation  relative  au  respect  du  droit  à  l’image  et  au  respect  de  la  vie  privée.    
   
 
Fait  à  ………………………………………,  Le  ………………………………………  
   
Signature  
 


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