fichier inscription RANDOTHON 2014 .pdf


Nom original: fichier inscription RANDOTHON 2014.pdf
Auteur: LSD Ghost

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RANDOTHON DU 6 DECEMBRE 2014
RENDEZ VOUS A LA SALLE DES FETES DE SAINT LEGER (17800) A 7 H 30 POUR CONTROLE
ADMINISTRATIF - PREMIER DEPART A 08H30
PETIT DEJEUNER - RANDONNEE DE 70 KM ENVIRON – VISITE D’UNE DISTILLERIE SUIVIE
D’UN APERITIF OFFERT - RETOUR A SAINT LEGER SUIVI D’UN REPAS
ATTENTION, NOUS N’ATTENDONS PAS LES RETARDATAIRES
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A DECOUPER ET RETOURNER : à Stéphane GUILLET : Impasse du Puits Sauvignon 17260 VILLARS EN
PONS (06 27 49 41 10)
ATTENTION CLOTURE DES INSCRIPTIONS LE 1er DECEMBRE 2014
Prix comprenant la randonnée et le repas du midi :
 Pilote
 Passager
 Repas seul

15€
13€
13€





Votre inscription sera prise en compte au retour de ce bulletin dument rempli, accompagné du
chèque de règlement (à l’ordre du SSVTEAM SPORT EVASION).
NOM – PRENOM :……………………………………………………………………………Tel :……………………………………………
ADRESSE MAIL : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Marque du Véhicule :…………………………………………………… Type :……………………………………………………………
Immatriculation :…………………………………………………………. N° Permis de conduire :…………………………………
Compagnie d’assurance :…………………………………………….. N° de police :…………………………………………………
JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU REGLEMENT QUI SUIT
Je soussigné……………………………………………………………….. déclare,
Renoncer à tous recours contre les organisateurs de la présente randonnée du 6 décembre 2014 pour les
dommages corporels et matériels qui pourraient me survenir avant, pendant ou après la randonnée.
Si pour quelques raisons que ce soit, la randonnée ne pouvait avoir lieu, je n’exigerai rien des organisateurs
(sauf le remboursement de la réservation sans dommages et intérêt.)
Fait à :………………………………………………………… le……………………………………………………….
Mention lu et approuvé

Signature


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