Mémoire DUTMO 2014 Vandenbrande .pdf
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Département Universitaire
de Formation Médicale Continue et de
Développement Professionnel Continu
Faculté de Médecine
Pôle Recherche
59045 LILLE Cedex
Evaluation par IRM, de l’efficacité d’une
technique unique de mobilisation postéro-‐antérieure
des vertèbres lombaires chez des patients
lombalgiques aigus.
Mémoire déposé par Bruno Vandenbrande,
en vue de l’obtention du Diplôme Universitaire de Thérapie Manuelle Orthopédique.
Année universitaire 2013-‐2014
Département Universitaire
de Formation Médicale Continue et de
Développement Professionnel Continu
Faculté de Médecine
Pôle Recherche
59045 LILLE Cedex
Auteur :
Bruno Vandenbrande,
77 rue de la Barre 59000 LILLE, tel : 03.20.31.32.13, kine.vdb@live.fr
Avec Paul THIRY pour la réalisation des pratiques de Thérapie Manuelle Orthopédique
et François REUMONT pour l’élaboration du protocole et l’interrogatoire des patients.
Jury :
Renaud HAGE, Paul THIRY, enseignants au D.U. de Thérapie Manuelle Orthopédique de
la Faculté de Médecine de Lille.
Remerciements :
Je tiens à remercier tout particulièrement Renaud HAGE et Paul THIRY,
praticiens et enseignants de Thérapie Manuelle Orthopédique, pour la transmission de
leur savoir et pour leur accueil lors des stages.
J’adresse mes remerciements à Bruno LELEU, directeur de l’Institut de
Formation en Masso-‐Kinésithérapie du Nord de la France, pour m’avoir proposé et
convaincu de suivre cette formation.
Mes remerciements vont aussi à François REUMONT, étudiant en 3ème année de
Masso-‐Kinésithérapie à la HELHa (Haute Ecole de Louvain en Hainaut), qui est à
l’initiative du sujet de ce mémoire, à Frédéric DIERICK, Docteur en Kinésithérapie et
Réadaptation, enseignant à la HELHa, son tuteur de mémoire, pour toute l’aide qu’ils ont
bien voulu m’apporter pour l’élaboration de ce travail.
Merci au Docteur Ghislain VANDENBOSCH radiologue, chef de service du groupe
GHdC (Grand Hôpital de Charleroi) et à son équipe pour leur accueil et la réalisation des
examens IRM.
Je remercie enfin mon épouse et mes enfants pour leur patience et leur soutien
moral.
2
Table des matières
TABLE DES MATIERES .................................................................................................................................. 3
RESUME ............................................................................................................................................................. 4
ABCTRACT ........................................................................................................................................................ 4
INTRODUCTION .............................................................................................................................................. 5
POPULATION ET METHODE ........................................................................................................................ 6
PATIENTS ............................................................................................................................................................................. 6
CRITERES D’INCLUSION/EXCLUSION ............................................................................................................................... 6
Critères d’inclusion ........................................................................................................................................................ 6
Critères d’exclusion ....................................................................................................................................................... 7
LIEU ....................................................................................................................................................................................... 7
MATERIEL ............................................................................................................................................................................ 8
METHODE ............................................................................................................................................................................ 8
Accueil par le 1er thérapeute (T1) ........................................................................................................................... 8
Passage 1ère IRM ........................................................................................................................................................... 10
Prise en charge du 2ème thérapeute (T2) ............................................................................................................ 10
Passage 2ème IRM .......................................................................................................................................................... 10
Rendez-‐vous futur ........................................................................................................................................................ 10
OBJECTIF DE L’ETUDE ...................................................................................................................................................... 10
PHASE DE TRAITEMENT DE THERAPIE MANUELLE ORTHOPEDIQUE (TMO) ........................................................ 11
Bilan de thérapie manuelle ...................................................................................................................................... 11
Installation du patient et du thérapeute ........................................................................................................... 11
Technique pratiquée ................................................................................................................................................... 11
Durée d’application de la technique .................................................................................................................... 13
RESULTATS .................................................................................................................................................... 13
QUESTIONNAIRES (ANNEXES 7 ET 8) .......................................................................................................................... 13
BILANS CLINIQUES (ANNEXES 9 ET 10) ...................................................................................................................... 13
Patient 1 ........................................................................................................................................................................... 13
Patient 2 ........................................................................................................................................................................... 14
RESULTATS DES IRM ....................................................................................................................................................... 15
Images ............................................................................................................................................................................... 15
Méthode d’analyse des images ............................................................................................................................... 16
Résultats ........................................................................................................................................................................... 17
DISCUSSION .................................................................................................................................................... 18
CONCLUSION .................................................................................................................................................. 20
ANNEXES ......................................................................................................................................................... 21
ANNEXE 1 .......................................................................................................................................................................... 22
ANNEXE 2 .......................................................................................................................................................................... 34
ANNEXE 3 .......................................................................................................................................................................... 37
ANNEXE 4 .......................................................................................................................................................................... 38
ANNEXE 5 .......................................................................................................................................................................... 39
ANNEXE 6 .......................................................................................................................................................................... 41
ANNEXE 7 .......................................................................................................................................................................... 45
ANNEXE 8 .......................................................................................................................................................................... 50
ANNEXE 9 .......................................................................................................................................................................... 55
ANNEXE 10 ........................................................................................................................................................................ 59
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................................ 63
3
Résumé
De récents progrès en Imagerie médicale par Résonance Magnétique (IRM) nous
permettent à l’heure actuelle d’observer la diffusion de l’eau dans les tissus in vivo.
Le disque intervertébral étant une structure a vasculaire, sa nutrition est fonction de ce
phénomène. Nous avons utilisé cette imagerie afin de contrôler l’action d’une seule
technique de Thérapie Manuelle Orthopédique (TMO), la mobilisation par pressions
postéro-‐antérieures (PA), pratiquée pendant 12 minutes maximum sur une vertèbre
lombaire d’un patient lombalgique aigu. Ce travail représente la phase test du protocole
qui sera effectué au cours de l’année universitaire 2014/2015. Afin de travailler en
double aveugle, les patients ont été reçus par différents thérapeutes, 1 étudiant en
masso-‐kinésithérapie, 1 thérapeute manuel expérimenté et 1 radiologue, chacun
ignorant la pratique et les résultats des autres. Le test ne comportant que 2 patients
volontaires, il serait imprudent de donner une valeur définitive aux résultats, mais
l’interprétation des examens physiques et des IRM montre une nette amélioration sur la
douleur, les amplitudes du rachis ainsi que le coefficient apparent de diffusion de l’eau
dans les disques lombaires. Les conditions d’examen et de traitement ont été très
proches de notre pratique en cabinet mais il conviendra toutefois, pour l’étude finale, de
respecter certaines remarques formulées afin d’avoir de meilleures données chiffrées
comparables.
ABCTRACT
Recent advances in medical Magnetic Resonance Imaging (MRI) allow us at
present to observe the diffusion of water in tissues in vivo.
The intervertebral disc being an a vascular structure, its nutrition is function of this
phenomenon. We used this imagery to monitor the action of a single technique
Orthopedic Manual Therapy (OMT), the postero-‐anterior mobilization pressure (PA),
practiced during 12 maximum minutes on a lumbar vertebra of a patient acute low back
pain . This work represents the test phase of the protocol which will be conducted
during the 2014-‐2015 academic year. In order to work double-‐blind, patients were
received by different therapists, 1 student in physiotherapy, one experienced manual
physiotherapist and one radiologist, each one being unaware of the practice and the
results of others. The test with only two voluntary patients, it would be unwise to give a
final value to the results, but the interpretation of physical examinations and MRI
showed a significant improvement in pain, the amplitudes of the spine and the apparent
diffusion coefficient water in the lumbar discs. Examination conditions and treatment
were very close to our office practice however appropriate, for the final study, to meet
certain remarks to have better figures comparable.
4
Introduction
La lombalgie est une douleur du bas du dos, la Société Française de
Rhumatologie en donne une définition précise : « Douleur lombo-‐sacrée située à la
hauteur des crêtes iliaques ou plus bas (pli fessier), médiane ou latéralisée avec possibilité
d’irradiation ne dépassant pas les genoux, mais avec prédominance de la douleur lombo-‐
sacrée. Encore une fois, l’absence de radiculalgie est un élément essentiel de la définition ».
Il existe deux types de lombalgies, on parle de lombalgie commune lorsque les
causes responsables sont en rapport avec une origine mécanique (hernie discale,
arthrose). Elles s'opposent aux lombalgies dites symptomatiques qui sont dues à une
atteinte non mécanique de la colonne vertébrale (tumeur, infection, ostéoporose,
rhumatisme inflammatoire), ou en rapport avec une lésion qui ne concerne pas la
colonne vertébrale (colique néphrétique).
La lombalgie est dite aiguë (11) si la douleur est récente (moins de 6 semaines),
celle-‐ci disparaît assez rapidement, avec ou sans traitement. Si la douleur lombaire
persiste plus de 3 mois consécutivement, on parle alors de lombalgie chronique.
Malgré le développement des moyens diagnostics et des techniques de
traitement de plus en plus performants, le nombre de patients atteints est toujours aussi
important. En témoigne une récente étude (25) basée sur les statistiques de l'édition
2010 de "la charge mondiale de morbidité" (étude soutenue par l'Organisation
Mondiale de la Santé pour évaluer la mortalité et la perte de santé dues à diverses
maladies). En compulsant les statistiques de 187 pays, des chercheurs américains et
australiens ont déterminé que près d'un dixième (9,4%) de la population mondiale
souffrait de lombalgies. Ce résultat place la lombalgie au premier rang des pathologies
en terme d'années de vies vécues avec une incapacité, elle est également à l'origine d'un
tiers des invalidités provoquées par le travail.
Les thérapeutes manuels qui soignent les troubles musculo-‐squelettiques
connaissent bien cette pathologie car elle est extrêmement présente dans leurs cabinets
en ville. On y rencontre le plus souvent des patients atteints de lombalgies chroniques
ou victimes de lumbagos à répétition.
Des publications scientifiques de plus en plus nombreuses tendent à démontrer
l’efficacité des techniques de Thérapie Manuelle Orthopédique (TMO). Elles concernent
le plus souvent les lombalgies chroniques et associent la plupart du temps la pratique
associée de deux techniques (mobilisations et exercices).
L’évolution de l’Imagerie médicale par Résonnance Magnétique (IRM) relance,
d’une certaine manière, un regain d’intérêt pour la recherche car elle permet
d’objectiver, « in vivo » et instantanément, l’action des techniques de TMO. Utilisée
depuis quelques années par Paul F. Beattie et al. (1,3,4,5,6), elle lui a permis, entre autre,
de corréler augmentation du coefficient de diffusion de l’eau (ADC) dans les disques
intervertébraux lombaires et diminution de la douleur chez les patients lombalgiques.
Il nous semble important, à la lumière de ces résultats, de nous associer à ces
travaux de recherche, afin de mieux comprendre l’effet d’une technique en particulier.
5
Le choix de la technique testée, la mobilisation par pressions postéro-‐
antérieures (PA), s’est imposé à nous car elle est la plus pratiquée en TMO (31,32) dans
le traitement des lombalgies.
Pour autant, même si son efficacité a été prouvée et ses modalités d’application souvent
étudiées, il n’en reste pas moins que l’explication de ses actions demeure obscure :
effets mécaniques, neurophysiologiques, psychologiques (7,21,32,40) et discutée (1,16).
Il nous a semblé opportun d’étudier ses effets sur la lombalgie aigue car à
l’origine, un patient lombalgique chronique débute sa pathologie par plusieurs épisodes
aigus. Il est donc important d’approfondir nos connaissances sur cette pathologie
d’autant qu’à l’heure actuelle nous avons trouvé peu de littérature à ce sujet
(8,11,14,22,23,27).
Un protocole d’étude (Annexe 1) a été élaboré au cours de l’année 2013/2014 par
François REUMONT, étudiant en 3ème année de masso-‐kinésithérapie à la HELHa :
« L’étude a été conçue afin d’évaluer le mécanisme et l’efficacité d’une seule technique de
manipulation vertébrale (PA : pressions postéro-‐antérieures, Maitland) comme traitement
pour la lombalgie aigue. L’efficacité étant mesurée par des techniques d’imagerie médicale
ainsi que par différents tests sensori-‐moteurs.
Nous émettons l'hypothèse que l’intervention pourrait être efficace pour réduire la douleur
et permettre une augmentation de la flexion du rachis lombaire. »
Le travail qui suit présente la phase de pré-‐étude, le protocole ayant été testé sur
2 patients volontaires afin de révéler d’éventuelles erreurs de procédure ou difficultés
de réalisation avant son exécution prévue au cours de l’année universitaire 2014/2015.
Population et Méthode
Patients
Les sujets recrutés pour cette étude sont des 2 patients volontaires, un homme et
une femme, lombalgiques de moins de 6 semaines avec un diagnostic médical préalable.
Ils ont été adressés par leur médecin de ville à un masseur-‐kinésithérapeute pour
rééducation de lombalgies.
Critères d’inclusion/exclusion
Les critères d’inclusion et d’exclusion à l’étude ont été inspirés de précédents
articles publiés par Cramer et al. (19) et David G (20) en rapport avec notre protocole.
Critères d’inclusion
• Sujets âgés de 21 à 69 ans (>21 pour être sûr du bon développement des
articulations zygapohysaires et <70 ans pour que le patient tolère la position
ventrale et la position dans l’IRM)
6
• Lombalgie aigue (région lombaire inférieure, L4-‐L5, et/ou L5-‐S1). Ce
critère est déterminé par le thérapeute examinateur au travers des plaintes
subjectives du patient de l’inspection, palpation, évaluation du mouvement et de
tests neuro-‐dynamiques
• Histoire ≤ 6 semaines consécutives de douleur (24)
• Périodes ≥ 1 mois sans douleur entre les épisodes actuels et antérieurs de
lombalgie
• Patient doit avoir eu d’avantage de jours sans douleur que de jours avec
douleur dans l'année écoulée.
Critères d’exclusion
• Sujets <21ans ou >70 ans
• Aversion à la manipulation vertébrale
• Patient atteint de lombalgie chronique (douleur perdurant depuis plus de
3 mois)
• Absence de site douloureux dans la région lombaire ou de symptômes en
rapport avec une origine lombaire (critère déterminé par le thérapeute
examinateur au travers des plaintes subjectives du patient de l’inspection,
palpation, évaluation du mouvement et de tests neuro-‐dynamiques)
• Douleur irradiant en dessous du niveau des genoux
• Symptômes de la « queue de cheval » (engourdissements péri-‐anaux,
troubles génitaux et sphinctériens)
• Fracture, tumeur de la colonne vertébrale
• Antécédents de chirurgie du rachis
• Ostéoporose, pouvant entrainer des risques de fracture liée à la
manipulation vertébrale
• Grossesse ou allaitement (l’utilisation de l’IRM et de la manipulation
vertébrale exclut les femmes enceintes)
• Présence d’une scoliose lombaire dont l’angle de Cobb >5° (difficulté
d’analyse dans l'imagerie des articulations zygapophysaires)
• Des dispositifs implantés qui pourraient interagir avec le champ
magnétique de l’IRM (les pacemakers, les implants cochléaires ou des clips pour
les anévrismes cérébraux ferromagnétiques)
• Intolérance à l’utilisation d’IRM (claustrophobie)
• Problème de sécurité liée à la capacité de poids de l’équipement (obésité)
• Litiges en cours ou à venir (accident du travail ou accident de véhicule à
moteur)
• Maladie psychiatrique manque de capacité cognitive (démence,
Alzheimer), abus d’alcool ou de drogue (pourrait nuire à la collecte des données et
à la capacité de se conformer au protocole)
• Ne parle pas couramment français.
Lieu
La phase de test de cette étude a été pratiquée à l’hôpital Notre Dame, dans le
service du Docteur VANDENBOSCH, chef de service de radiologie du groupe GHdC
(Grand Hôpital de Charleroi).
7
L’interrogatoire des sujets, les bilans et les soins ont été pratiqués dans une salle
d’examens non loin de la salle de radiologie où ont été pratiquées les IRM.
Une salle d’attente a permis aux sujets de patienter entre les différentes phases
du protocole.
Matériel
Les soins on été pratiqués dans une salle équipée d’une table classique d’examen
médical avec dossier inclinable, marchepieds et coussins.
Nous avions pris une balance à aiguille type pèse-‐personne afin que le thérapeute
manuel puisse, pour information, quantifier la pression exercée lors de son traitement
par mobilisation postéro-‐antérieure.
L’IRM a été effectuée à l’aide d’un appareil Scanner IRM 3.0 TESLA (Siemens,
Munich, Allemagne), la gestion et l’analyse des images 3D avec le système Telemis-‐
Medical (Louvain-‐la-‐Neuve, Belgique).
Méthode
Les sujets ont été pris en charge par différents thérapeutes, 2 kinésithérapeutes
(1 étudiant: T1 et un thérapeute manuel expérimenté : T2) et 1 radiologue (R1), chacun
de ces thérapeutes ignorant les résultats des différents tests ou examens pratiqués par
les autres.
Accueil par le 1er thérapeute (T1)
Lors de leur arrivée, les patients ont été accueillis par T1 qui leur a exposé
l’objectif de l’étude, expliqué le déroulement de la procédure et recueilli leur
approbation par signature d’un formulaire de consentement éclairé (Annexe 2).
Ensuite, T1 a rempli avec chacun d’eux différents questionnaires dont les
spécificités ont permis de qualifier et quantifier les douleurs ressenties et de confirmer
leur inclusion dans l’étude.
• Echelle visuelle analogique ou EVA
Les échelles de mesure de la douleur visent à recueillir des informations
reproductibles, valides et sensibles aux effets du traitement. Elles permettent de
comparer l’intensité de la douleur à différents moments chez un même patient.
En aucun cas elles ne peuvent être utilisées pour effectuer des comparaisons d’un patient à
l’autre.
L’EVA se présente sous la forme d’une réglette à 2 faces orientées de gauche à
droite sur laquelle se déplace un curseur.
8
Fig. 1 : recto, destiné au patient
Fig. 2 : verso, utilisé par l’examinateur pour quantifier l’intensité de la douleur
• Questionnaire de Saint-‐Antoine ou QDSA (Annexe 3)
Le QDSA est une échelle verbale multidimensionnelle, il a été traduit du « Mac Gill
Pain Questionnaire » par François Boureau (9). Il est destiné à apprécier la description
qualitative d’une douleur ainsi que la notion de son intensité et de son vécu (anxieux et
dépressif). Il comporte 61 qualificatifs répartis en 16 sous-‐classes : 9 sensorielles (A à I),
7 affectives (J à P) et une évaluative (Note).
L’intérêt pratique de ce questionnaire est qu’il permet de préciser la sémiologie
sensorielle d’une douleur. Ainsi, une description à type de « décharges électriques » ou
de « coup de poignard » peut orienter vers un mécanisme de douleur par
désafférentation.
• DN4 (Annexe 4)
Le questionnaire DN4 (9) permet d’exclure toute lombalgie spécifique car c’est un
outil de dépistage des douleurs neuropathiques.
Il comporte 7 items pour l’interrogatoire du patient et 3 items d’examen clinique,
chacun d’entre eux doit apporter une réponse OUI=1 ou NON=0. Un score égal ou
supérieur à 4/10 rend le test positif (douleur neuropathique).
• DALLAS (41) (Annexe 5)
L'échelle DRAD (Douleur du Rachis : auto-‐questionnaire de Dallas) est la
traduction française du Dallas Pain de Lawlis (30), échelle de qualité de vie spécifique
des lombalgies chroniques.
Ce questionnaire a été conçu pour permettre au médecin de savoir dans quelle
mesure la vie de son patient est perturbée par sa douleur.
L'évaluation chiffrée se fait en attribuant, pour chaque question, la valeur 0 au
segment le plus à gauche, 1 au segment voisin, 2 au segment voisin, etc. jusqu'au dernier
segment. Ces valeurs élémentaires sont additionnées et multipliées par un facteur
constant pour évaluer le retentissement de la douleur sur chaque domaine de la qualité
9
de vie. On obtient ainsi, pour chaque domaine, une estimation en pourcentage du
retentissement de la douleur chronique.
Passage 1ère IRM
Le sujet a été ensuite accompagné en salle de radiologie où il a été pris en charge
par un R1 pour la prise de clichés d’IRM, nous avions juste demandé à ce dernier de
cibler la région lombaire.
Prise en charge du 2ème thérapeute (T2)
Une fois la 1ère IRM passée, le sujet a été pris en charge par T2 afin de réaliser un
bilan clinique puis le traitement manuel.
T2 a ensuite réalisé comme traitement manuel la technique de mobilisation
postéro-‐antérieure, sur une ou plusieurs vertèbres lombaires.
Pendant ce temps, un 3ème thérapeute manuel (moi-‐même), a collecté les
informations recueillies lors du bilan ainsi que les modalités d’exécution de la technique
(localisation, durée, intensité et direction des pressions exercées par T2).
Enfin, une réévaluation a été effectuée par T2, pour objectiver cliniquement
l’efficacité du traitement, par la diminution des douleurs et l’amélioration des signes
comparables (augmentation des amplitudes de mouvements actifs et des tests
neurodynamiques).
Passage 2ème IRM
Nous avons demandé à R1 de bien vouloir effectuer une nouvelle IRM, dans
l’heure qui a suivi le traitement effectué par T2, dans les mêmes conditions que la
première prise.
Rendez-‐vous futur
Un rendez-‐vous a été fixé 2 à 3 mois après l’expérimentation afin de remplir un
nouveau questionnaire de DALLAS.
Objectif de l’étude
L’hypothèse émise est que la pratique d’une seule technique de thérapie
manuelle serait efficace pour réduire la douleur et permettre une augmentation
d’amplitude de la flexion du rachis lombaire.
Cette étude est ciblée sur une pathologie particulière : la lombalgie aigue, douleur
de la région lombaire inférieure en L4-‐L5 et L5-‐S1, sans irradiation en dessous des
genoux.
10
La technique testée est la mobilisation vertébrale par pressions postéro-‐
antérieures, technique la plus pratiquée, donc bien connue des thérapeutes manuels.
Ses effets ont été étudiés à de nombreuses reprises et des articles relativement récents
ont montré l’effet immédiat de cette technique dans la diminution de la douleur et le
gain d’amplitude de mouvements actifs (1,3,34,35,36).
Enfin, les études de Powers et al. (34,35) et Beattie et al. (2,3,4,5,6) ont montré,
entre autre, l’intérêt de l’usage de l’IRM comme moyen d’objectivation des résultats.
Phase de traitement de thérapie manuelle orthopédique (TMO)
La description du temps de traitement qui va suivre, correspond au passage du
sujet « entre les mains » du thérapeute manuel expérimenté T2. Elle consiste à détailler
le bilan et la technique de traitement pratiquée.
Bilan de thérapie manuelle
Le bilan réalisé est un bilan de thérapie manuelle orthopédique selon le plan
établi par R. HAGE et P. THIRY, enseignants au Diplôme Universitaire de Thérapie
Manuelle Orthopédique de la faculté de médecine de Lille II (Annexe 6) et inspiré de
Maitland (31).
Ce bilan a pour but de récolter des informations, d’abord subjectives
(interrogatoire), puis objectives (bilan physique), afin de confirmer l’origine lombaire de
la symptomatologie douloureuse du patient.
Il a donc permis à T2, par ses résultats, de confirmer l’inclusion du sujet puis
d’établir un certain nombre de signes comparables (EVA, mouvements actifs,
mouvements passifs accessoires, tests neurodynamiques) qui ont objectivé, lors de la
réévaluation du sujet, l’effet positif du traitement manuel.
Installation du patient et du thérapeute
Le patient est installé en décubitus ventral, avec coussins sous les épines iliaques
antérieures (évite la rotation antérieure du bassin) et sous les pieds, afin de lui proposer
une position de confort maximal et d’obtenir un relâchement musculaire optimal.
Le thérapeute sera positionné latéralement, à hauteur de la région lombaire à
mobiliser.
Technique pratiquée
Dans cette étude, la mobilisation postéro-‐antérieure (PA) est l’unique technique
pratiquée au cours des traitements prodigués par le thérapeute manuel expérimenté.
Cette technique de mobilisation des articulations est la plus utilisée par les
thérapeutes manuels et est couramment retrouvée dans la littérature, aussi bien pour
l’étude de ses effets (28,32,38) que de ses modalités d’application (31,32,33,37).
11
Le physiothérapeute localise le processus épineux à mobiliser et applique une
pression avec une composante verticale pure vers le sol, on parle alors de PA centrales.
Les avant-‐bras du physiothérapeute sont toujours orientés dans l’axe du mouvement
appliqué, parallèlement au plan de l’articulation afin de créer des mouvements de
glissements.
Elles peuvent être utilisées avec une composante crâniale pour favoriser la
flexion, une composante caudale pour l’extension ou encore une composante latéro-‐
latérale pour la rotation.
Elles peuvent enfin être pratiquées sur les massifs articulaires ou sur les
processus transverses à droite ou à gauche, on les appelle alors les PA unilatérales (avec
les mêmes composantes que précédemment).
D’autre part, différentes prises peuvent être utilisées pour les techniques de
mobilisations accessoires au niveau lombaire, les principales sont la prise pisiforme (ou
hamulus de l’hamatum) ou celle des pouces (appui des faces palmaires), cette dernière
étant davantage utilisée lors de l’évaluation et lors de mobilisations douces. Pour
produire une force plus grande, il est préférable d’utiliser une prise pisiforme, car la
pression générée sera distribuée sur toute la surface de contact, augmentant ainsi le
confort de la prise pour le physiothérapeute et pour le patient (32,37).
Enfin, ces mouvements passifs oscillatoires ont un rythme d’exécution entre un
mouvement en deux secondes et deux à trois mouvements par seconde selon le cas, en
utilisant une petite ou une grande amplitude d’oscillations (grades 1 à 4) et sont
appliqués à diverses portions de l’amplitude de mouvement (15,29,31,37).
Fig 3 : Exemple de prise pisiforme pour les PA
Dans cette étude, le physiothérapeute T2 a, comme lors d’un traitement à son
cabinet, l’initiative des modalités d’application de ces PA, les composantes de rythme et
d’amplitude variant en fonction de son ressenti (diagramme de mouvements (31,37)) et
de l’évolution des douleurs du patient.
Il applique d’abord une pression postéro-‐antérieure sur l'apophyse épineuse ou
une articulaire postérieure de chaque vertèbre lombaire en utilisant quelques
mouvements de faible amplitude (grade I à II) à la recherche de la douleur du patient ou
de mobilité anormale.
Si la douleur, motif de consultation n’est pas ressentie, le thérapeute change
d’endroit ou procède à une pression postéro-‐antérieure de grade supérieur, en utilisant
une plus grande amplitude (grades II à IV).
Une fois que le niveau vertébral responsable des symptômes est identifié,
l’intervention peut commencer.
12
Durée d’application de la technique
Différentes études récentes font référence à un temps d’application efficace d’une
technique de thérapie manuelle. En effet, Beattie et al. (2) a montré en 2009 que le fait
de pratiquer des PA pendant 10 minutes permettait d’hydrater le disque L5-‐S1,
comparativement à une position ventrale maintenue le même temps. En 2010, une autre
étude du même auteur (3), associant les PA à d’autres techniques de mobilisation, a
confirmé l’efficience de ce temps thérapeutique.
Il a donc été proposé d’étudier un temps de pratique de 6 à 12 minutes maximum
afin de rester sur les mêmes bases pratiques, les 2 minutes supplémentaires permettant
de « couvrir » d’éventuels aléas d’application.
Résultats
Questionnaires (Annexes 7 et 8)
Les résultats des questionnaires ont permis d’accepter les 2 sujets dans cette
étude, un prochain rendez-‐vous (2 à 3 mois après l’étude initiale) est prévu pour faire
remplir aux patients un nouveau questionnaire de DALLAS.
Bilans cliniques (Annexes 9 et 10)
Dans les 2 cas, le thérapeute a confirmé lors du bilan une origine lombaire basse
aux sites douloureux que présentaient les patients.
Les sites comparables (EVA, limitations douloureuses de la mobilité active
rachidienne, tests neurodynamiques) ont permis au praticien d’objectiver une nette
amélioration après réalisation des pressions postéro-‐antérieures.
Patient 1
Bilan initial
Nous avions, au départ, une EVA debout cotée à 6/10, une limitation de mobilité
du rachis plus ou moins importante dans toutes les directions, et un test
neurodynamique (12,13,31) d’élévation jambe tendue ou SLR (Straight Leg Raise test)
positif à gauche (limitation douloureuse à 45° révélant le site lombaire 1).
13
Technique
Des mobilisations postéro-‐antérieures axiales ont été pratiquées uniquement sur
l’épineuse de L5, seuls la direction et l’amplitude des pressions ont changé pendant les
12 minutes de traitement imparties.
Le thérapeute a essentiellement utilisé un grade III (équivalent à une variation de
pression de 10 à 19kg sur la balance) pendant ses mobilisations (31,37).
Bilan final
Après traitement, le SLR gauche était négatif (même amplitude qu’à droite et sans
douleur), l’EVA debout était de 0/10 et seules l’extension et la latéroflexion droite
représentaient une gêne en fin d’amplitude.
Patient 2
Bilan initial
L’EVA était de 4/10, une restriction de mobilité rachidienne était marquée par la
douleur dans tous les secteurs, surtout en extension, latéroflexion gauche et rotation
gauche. Là aussi, un test neurodynamique était positif à gauche, il s’agissait du PKB
(Prone Knee Bend test) limité à 90° de flexion du genou en décubitus ventral.
Technique
Le thérapeute a ici pratiqué des PA principalement en L4, latéralisées à gauche
selon des grades de pression évoluant de II à IV+ et une direction caudale (une pression
de grade III+ équivalent à une variation de pression de 15 à 22kg sur la balance).
En début de traitement, T2 a effectué des PA sur L2 pendant 1mn10 pour revenir
ensuite en L4 et a pratiqué pendant une quinzaine de secondes des mobilisations infra
douloureuses du Nerf Fémoral gauche à cause d’irradiations au genou.
Bilan final
Après traitement, le PKB était amélioré mais restait douloureux à 110° de flexion
du genou à gauche. L’EVA debout passait de 4 à 1-‐2/10 et à part la latéroflexion et la
rotation droites qui devenaient normales (avec surpression), les autres secteurs de
mobilité étaient améliorés pour n’être limités qu’en toute fin d’amplitude.
En conclusion, la seule technique de mobilisation par pressions postéro-‐
antérieures pratiquée pendant 12 minutes par un thérapeute manuel confirmé a permis
dans les 2 cas de diminuer les douleurs et d’améliorer les amplitudes articulaires
rachidiennes, les résultats étant plus flagrants pour le sujet 1.
14
Résultats des IRM
Les clichés ont été interprétés ultérieurement par François REUMONT, sous le
contrôle du Docteur VANDENBOSH, les 2 thérapeutes ne connaissant pas la localisation
précise du traitement réalisé.
L’intérêt était d’observer la trophicité des différents tissus musculo-‐squelettiques
de la région lombaire afin d’objectiver d’éventuelles améliorations entre les images.
Images
Avant traitement Après traitement
Fig. 4 : IRM sujet 1
15
Avant traitement Après traitement
Fig. 5 : IRM sujet 2
Méthode d’analyse des images
Nous avons utilisé, les séquences de diffusion pour quantifier les
micromouvements des molécules d’eau au sein des disques intervertébraux (DIV) de la
colonne lombaire. Le coefficient apparent de diffusion de l’eau (ADC) est bien connu
maintenant, il permet d’obtenir l’image de la mobilité des molécules d’eau dans les
disques et de matérialiser ainsi leur hydratation (2,3,4,5,6,26).
Pour la prise de mesure de l’ADC des DIV de la colonne lombaire, il a été décidé de
prendre 3 curseurs de 0.2 cm² de surface, disposés de la façon suivante :
• un au centre du DIV (curseur 2)
• deux autres disposés antérieurement et postérieurement par rapport au
premier curseur (curseurs 1 et 3)
Corps vertébral
sus-‐jacent
Corps
v
ertébral
Sous-‐jacent
Crânial
Postérieur
Fig. 4 : placement des curseurs au sein du DIV
16
Résultats
Mesure des curseurs Mesure des curseurs
1 / 2 / 3
1 / 2 / 3
Variations en %
Avant traitement
Après traitement
L1/L2
1428 -‐1753 -‐ 1648
1628 – 1709 – 1742
↑5.2%
L2/L3
1155 – 1760 – 1532
1276 -‐1789 -‐ 1616
↑5.3%
L3/L4
1250 – 1453 – 1117
1265 – 1524 – 1540
↑13.3%
L4/L5
553 – 879 -‐ 298
606 – 836 – 632
↑19.8%
L5/S1
1267 – 1454 -‐ 1283
875 – 1079 – 1209
↓21%
Tableau 1 : Résultat des mesures de l’ADC des DIV chez le sujet 1
Disque
Intervertébral
Unité de mesure : seconde/mm²
Mesure des curseurs
Mesure des curseurs
Disque
1 / 2 / 3
1 / 2 / 3
Variations en %
Intervertébrale
Avant traitement
Après traitement
L1/L2
647 – 1008 -‐ 948
801 – 1118 -‐ 1004
↑12.3%
L2/L3
1129 – 1897 -‐ 1800
1350 – 1868 -‐ 1573
↓0.7%
L3/L4
632 – 1062 – 792
648 – 937 -‐ 810
↓3.6%
L4/L5
265 – 421 -‐ 958
671 – 1094 -‐ 1076
↑72.8%
L5/S1
1243 – 1106 – 806
1084 – 892 – 1177
↓0.06%
Tableau 2 : Résultat des mesures de l’ADC des DIV chez le sujet 2
Unité de mesure : seconde/mm²
En conclusion, les mesures par IRM du coefficient apparent de diffusion au niveau
des disques intervertébraux lombaires, pour ces 2 sujets, nous montre une
réhydratation de certains disques chez les 2 sujets alors que d’autres se déshydratent.
17
Discussion
L’objectif de ce travail est de valider le protocole d’étude sur l’efficacité, contrôlée
par IRM, d’une technique unique de mobilisation postéro-‐antérieure des vertèbres
lombaires chez des patients lombalgiques aigus.
La procédure s’est déroulée de façon très satisfaisante, les patients ont été
accueillis et les différents tests et examens ainsi que la pratique de la technique se sont
déroulés comme annoncé.
Concernant les questionnaires, il a été prévu de revoir les patients 2 à 3 mois
après le jour du test afin de remplir un nouveau questionnaire DALLAS.
Ce rendez-‐vous à distance permet de confirmer l’implication des sujets dans le protocole
et d’exclure ceux dont la lombalgie se serait chronicisée (douleur de plus de 3 mois). Je
préconise le respect d’un délai de 3 mois, cela impliquant qu’aucun soin complémentaire
ne soit prodigué entre temps, aussi bien physique que médicamenteux.
Concernant l’examen pratiqué avant et après la réalisation de la technique
thérapeutique, des dysfonctions sont à noter :
• Tout d’abord, lors du bilan physique, il était prévu de placer un plot en bois de 10
cm entre les pieds du patient afin d’avoir une standardisation de l’écartement pendant
l’évaluation des amplitudes articulaires. Cela n’a pas été fait, mais T2 mettant son propre
pied à la place de la cale, cela ne me semble pas être problématique, il conviendra
toutefois de standardiser la procédure.
• Ensuite, nous n’avons pas pris de mesures centimétriques lors de cet examen
rachidien. Il nous est dès lors difficile d’objectiver avec précision l’amélioration de cette
mobilité active. Je pense que cette prise de mesures (à l’aide d’un mètre ruban) nous
permettra d’obtenir des données chiffrées plus facilement comparables aux autres
résultats. Attention toutefois à la prise de mesures expliquée dans le protocole pour
l’extension, je proposerais plutôt la pratique du test d’Elsensohn qui mesure la distance
mur-‐sternum du patient.
Fig. 5 : test d’Elsensohn pour mesurer l’extension rachidienne
18
• D’autre part, un test de test Schober-‐Lassere me semble intéressant car il
objective la flexion du segment lombaire uniquement, ce qui est cherché au départ. Les
conditions sont identiques au test Schober lombaire, le repère étant situé à 15 cm au-‐
dessus de la ligne inter-‐épines iliaques postéro-‐supérieures et l’augmentation normale
est en principe de +7 cm.
Départ Arrivée
Fig.6 : test Schober-‐Lassere
• Enfin, il était prévu de réaliser un SLUMP test (12,13,31,39). Ce test permet
d’examiner les structures neuro-‐méningées dans le canal rachidien et appartient
aujourd’hui à la batterie de tests neurodynamiques. Il n’a pas été pratiqué pendant
l’examen, pourtant, il pourrait être un critère supplémentaire d’exclusion des patients
positifs. Je propose donc qu’il soit effectué de manière systématique avant le traitement.
La pré-‐étude ne comportant que 2 sujets, il est difficile à ce stade de critiquer les
résultats obtenus lors des différents tests.
L’examen et la réévaluation ont toutefois montré de manière flagrante une
amélioration quant à la diminution des douleurs et l’augmentation des amplitudes
articulaires, plus pour le 1er sujet que pour le 2ème. La différence d’âge existante et l’état
articulaire expliquent peut-‐être cet écart.
Le choix de la technique thérapeutique semble donc avoir été judicieux sur le
plan des résultats physiques mais qu’en est-‐il des résultats de l’IRM ?
Lorsqu’on regarde les 2 tableaux, l’analyse des mesures du coefficient apparent
de diffusion de l’eau dans les disques intervertébraux semble globalement positive. On a
en effet dans le 1er cas, une variation de +22,6% de l’ADC sur l’ensemble des disques
lombaires et de + 82,14% dans le 2ème cas. Ces résultats sont donc plus
qu’encourageants pour la suite de notre étude et confirment l’hypothèse de départ.
Pour autant, en observant le détail de la variation de l’ADC par rapport à la
localisation des PA, les résultats paraissent plus surprenants.
En effet, dans le cas 1, les pressions ont été effectuées sur L5, mobilisant
directement les disques L4L5 et L5S1, et si on a +19,8% au niveau L4L5, on a
paradoxalement -‐21% en L5S1. Dans le cas 2, les PA ont été effectuées sur L4, on
observe -‐3,6% en L3L4 et +72,8% en L4L5.
Beattie et al. (2,3,4,5,6) rapportent dans leurs différentes études qu’un disque
intervertébral « abimé » a plus de capacité à voir son ADC augmenté par rapport à un
19
disque sain. Cela pourrait être une explication mais elle ne se vérifie pas dans les cas
présents. Ces résultats devront être interprétés avec un plus grand nombre de cas.
Enfin, quelques réflexions personnelles :
• Au vu du gain d’amplitude rachidienne des 2 sujets, l’hypothèse de
départ ne ciblant que la flexion est probablement à élargir dans toutes les directions.
• Concernant l’IRM, ne pourrait-‐on pas en profiter pour ajouter un calcul
de l’angle des plateaux vertébraux lombaires dans le plan sagittal comme l’a fait C.M.
Powers et al. (35) ?
• D’autre part, les résultats de l’interprétation de l’imagerie ne concerne
que les DIV, n’y a t’il pas la possibilité d’observer d’autres modifications au niveau des
articulations zygapohysaires par exemple (19) ou au niveau musculaire ?
• S’il était vérifié que certains disques directement mobilisés ne se
réhydratent pas, ne pourrait-‐on pas incriminer la vitesse d’exécution des PA ? Il est
physiquement compréhensible que des PA exercées sur un rythme beaucoup plus lent
permettraient à DIV fortement déshydraté d’augmenter plus facilement son ADC par
effet d’aspiration.
• Enfin, qu’en est-‐il de l’augmentation de l’ADC au niveau des DIV
lombaires après un traitement de plusieurs séances par exemple, et de sa durée dans le
temps?
Conclusion
Ce travail a consisté à tester et valider la mise en place d’un protocole d’étude qui
a été élaboré cette année par François REUMONT, étudiant en 3ème année de masso-‐
kinésithérapie à la HELHa.
L’hypothèse émise est que la pratique d’une seule technique de thérapie
manuelle orthopédique : la mobilisation par pressions postéro-‐antérieures, serait
efficace pour réduire la douleur et permettre une augmentation d’amplitude de la
flexion du rachis lombaire chez des patients souffrant de lombalgies aigues.
Le test pratiqué sur 2 patients volontaires est positif, tant sur la méthode de
déroulement du protocole que sur le plan des résultats cliniques (diminution des
douleurs et augmentation des amplitudes rachidiennes) et du contrôle par IRM
(augmentation du coefficient apparent de diffusion de l’eau dans les disques
intervertébraux).
J’ai proposé quelques modifications et de possibles évolutions de l’étude qui
s’effectuera lors de l’année universitaire 2014-‐2015.
20
Annexes
21
Annexe 1
PROTOCOLE
Evaluation du
mécanisme et de
l’efficacité d’une seule
manipulation vertébrale
comme traitement pour
la lombalgie aiguë à
l’aide de l’imagerie par
résonance magnétique
Reumont François
Promoteur : F. Dierick
Copromoteur : P. Thiry
22
Table des matières
1. APERÇU DU PROJET ............................................................................................................................ 24
2. CRITERES D’INCLUSION : ................................................................................................................... 24
3. CRITERES D’EXCLUSION : .................................................................................................................. 24
4. MATERIEL ET METHODE : ................................................................................................................ 25
5. QUESTIONNAIRES : ............................................................................................................................. 26
I. EVA : ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE, EVALUANT DE MANIERE QUANTITATIVE L’INTENSITE DE LA
DOULEUR : ......................................................................................................................................................................... 26
II. QUESTIONNAIRE DE SAINT ANTOINE (QUALITATIF) ....................................................................................... 26
III.
DN4 ...................................................................................................................................................................... 28
IV.
DALLAS .............................................................................................................................................................. 29
6. TESTS MUSCULO-‐SQUELETTIQUES : .............................................................................................. 31
I. FLEXION DU TRONC AVANT APPARITION DE LA DOULEUR ............................................................................... 31
II. EXTENSION DU TRONC AVANT APPARITION DE LA DOULEUR .......................................................................... 31
III.
LATEROFLEXION DU TRONC AVANT APPARITION DE LA DOULEUR ........................................................... 31
7. TEST NEURO-‐DYNAMIQUE : ............................................................................................................. 31
I. SLUMP TEST : ......................................................................................................................................................... 31
8. MANIPULATION VERTEBRALE : ...................................................................................................... 32
9. TECHNIQUE D’IMAGERIE MEDICALE : ........................................................................................... 33
23
1.
Aperçu du projet
Cette étude se base sur une population de 10-15 personnes (x femmes et y hommes) âgées de … à …. ans,
atteintes de lombalgie aigue diagnostiquée par (……….). L’étude a été conçue afin d’évaluer le mécanisme et
l’efficacité d’une seule technique de manipulation vertébrale (PA : pressions postéro-antérieures, Maitland)
comme traitement pour la lombalgie aigue. L’efficacité étant mesurée par des techniques d’imagerie médicale
ainsi que par différents tests sensori-moteurs.
Par définition, la lombalgie est une douleur de localisation lombaire, c’est-à-dire entre T12 et la charnière
lombosacrée. Or on sait par expérience qu’il existe des irradiations douloureuses, issues de l’atteinte des
segments lombaires. En effet, il est fréquent de voir une souffrance discale basse, irradiée dans la région fessière
voire jusqu’au genou. Il semble donc logique d’étendre les douleurs lombalgiques jusqu’au genou.
La définition se rapprochant le plus de la réalité est celle proposée par la Société Française de
Rhumatologie : « Douleur lombo-sacrée située à la hauteur des crêtes iliaques ou plus bas (pli fessier),
médiane ou latéralisée avec possibilité d’irradiation ne dépassant pas les genoux, mais avec prédominance de la
douleur lombo- sacrée. Encore une fois, l’absence de radiculalgie est un élément essentiel de la définition. »
Il existe deux grandes catégories de lombalgie (douleur au bas du dos). Les lombalgies dites spécifiques (ou
secondaires) et les lombalgies dites non-spécifiques (ou communes). Cette étude s’intéressera d’avantage à ces
dernières. La lombalgie commune s’oppose à la lombalgie spécifique qui est caractérisée par la mise en évidence
d’une lésion organique, à l’origine des troubles. Ces lombalgies symptomatiques peuvent ainsi traduire un
processus tumoral, inflammatoire, infectieux, métabolique ou dystrophique.
Nous émettons l'hypothèse que l’intervention pourrait être efficace pour réduire la douleur et permettre une
augmentation de la flexion du rachis lombaire.
2.
Critères d’inclusion : (Gregory D Cramer, may 2012)1
I.
Lombalgie aigue (région lombaire inférieure, L4/L5, et / ou L5/S1). Ce critère a été déterminé
par le médecin examinateur à travers les plaintes subjectives du patient et en utilisant
l’inspection, la palpation et l'évaluation du mouvement
II.
Une période de ≤ 6 semaines consécutive de douleur
III.
≥ 1 mois sans douleur entre les épisodes actuels et antérieurs de lombalgie
IV.
Le patient doit avoir eu d’avantage de jours sans douleur que de jours avec douleur dans l'année
écoulée
3.
Critères d’exclusion : (Gregory D Cramer, May 2012) (David G)2
1 Gregory D Cramer, Magnetic Resonance Imaging Zygapophyseal Joint Space Changes (Gapping) in Low Back Pain Patients Following
Spinal Manipulation and Side-Posture Positioning: A Randomized Controlled Mechanisms Trial With, Journal of Manipulative and
Physiological Therapeutics May 2013, p206 )
24
I.
II.
Aversion à la manipulation vertébrale
Patient atteint de lombalgie chronique (douleur perdurant depuis plus de 3 mois)
III.
Douleur irradiant en dessous du niveau des genoux
IV.
Fracture de la colonne
V.
VI.
Chirurgie du rachis
Ostéoporose, pouvant entrainer des risques de fracture liée à la manipulation vertébrale
VII.
Grossesse (l’utilisation de l’IRM et de la manipulation vertébrale exclut les femmes enceintes)
VIII.
Présence d’une scoliose lombaire Supérieur à 5° (=angle de cobb’s) à cause de la difficulté
dans l'imagerie des articulations zygapophisiaires
IX.
Des dispositifs implantés qui pourraient interagir avec le champ magnétique de l’IRM (les
pacemakers, les implants cochléaires ou des clips pour les anévrismes cérébraux ferromagnétiques)
X.
XI.
XII.
Intolérance à l’utilisation d’IRM (claustrophobie)
Problème de sécurité liée à la capacité de poids de l’équipement (obésité)
Abus d’alcool ou de drogue (pourrait nuire à la collecte des données et à la capacité de se
conformer au protocole)
4.
XIII.
Maladie psychiatrique ou manque de capacité cognitive (démence / Alzheimer/…)
XIV.
Ne parle pas couramment français
Matériel et Méthode :
Un total de (…..) participants atteints de lombalgie aiguë sont recrutés par … dans le service … . Le
recrutement des patients se fera selon les critères d’inclusion et d’exclusion dictés par l’étude. Avant toute
manipulation, toutes les procédures ont été expliquées à chaque sujet et, en connaissance de cause, chacun aura
signé un formulaire de consentement éclairé. De plus, tous les sujets de l’étude ont reçu les mêmes modalités de
soins pendant la phase de traitement du projet.
Chaque patient passe entre les mains de deux thérapeutes. Le premier (T1) s’occupe de remplir les différents
questionnaires avec le patient (DN4, EVA, questionnaire de Saint-Antoine, DALLAS). Le second (T2), n’ayant
aucune connaissance des résultats fourni par les questionnaires, s’occupe des différents tests musculosquelettiques (flexion, extension et latéroflexion du tronc en position debout) et d’un test neuro-dynamique
(SLUMP test).
Ensuite, le sujet passe par l’imagerie médicale dans le service de (……..) où il passe une imagerie par
résonnance magnétique.
Une fois tous ces tests effectués, le patient se soumettra à la manipulation vertébrale (PA : pressions
postéro-antérieures, Maitland) réalisée par T2. Notons qu’à ce moment-ci le thérapeute manuel n’est pas au
courant des conclusions de l’IRM initiale.
2 David G, Wilder Effect of spinal manipulation on sensorimotor functions in back pain patients: study protocol for a randomised controlled
trial, P.4
25
Pour terminer, il lui sera demandé de repasser par l’imagerie médicale dans l’heure qui suit afin de
visualiser et d’évaluer les éventuelles améliorations qui découlent du traitement. Pendant cette heure, il est
demandé au patient de répondre à nouveau aux différents questionnaires et de repasser les différents tests
(musculo-squelettique et neuro-dynamique).
5.
I.
Questionnaires :
EVA : échelle visuelle analogique, évaluant de manière quantitative l’intensité de la Douleur :
(ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE • December 2001)3
L'échelle visuelle analogique ou EVA est une réglette qui permet au patient d’autoévaluer la douleur
ressentie au moyen d’un curseur. D’un côté de la réglette se trouve un curseur que le patient déplace de
l’extrémité « pas de douleur » à l’extrémité «douleur maximale imaginable». Au verso de la réglette, le
thérapeute peut évaluer la douleur ressentie par le patient, à l’aide d’une graduation en millimètres.
Figure 1 : échelle visuelle analogique
II.
4
Questionnaire de saint Antoine (qualitatif) : (Bourreau at al, 1984)
Le QDSA (Questionnaire Douleur Saint-Antoine) est un questionnaire d'adjectifs qui a été traduit du
Mac Gill Pain Questionnaire par François Boureau et qui permet au patient de qualifier le type et l’intensité
de la douleur
3 ACADEMIC
EMERGENCY MEDICINE • December 2001, Volume 8, Number 12
Bourreau F., Luu M., Doubrere J.F., Gay C. – Elaboration d’un questionnaire d’auto-‐évaluation de la douleur par liste de qualificatifs.
Comparaison avec le Mc Gill Pain Questionnaire de Melzack. Thérapie, 1984,39, 119-‐139.
4
26
Figure 2 : Selon la société française de Rhumatologie : http://www.rhumatologie.asso.fr/03-‐
Services/instruments-‐pratiques/Douleur_St_Antoine.html
27
III.
DN4
Le questionnaire DN4 est utilisé dans l’étude afin d’exclure les douleurs lombaires de type neuropathique (=
type lombalgie spécifique).
Figure 3 : selon la société française de Rhumatologie : http://www.rhumatologie.asso.fr/03-‐
Services/instruments-‐pratiques/questionnaireDN4.html
28
IV.
DALLAS (F. Wilhelm at al, Mars 2009)5
5 F.Wilhelm at al, Sensitivity to change of the Quebec Back pain disability scale and the Dallas pain questionnaire. Mars 2009
29
30
6.
Tests musculo-‐squelettiques :
Flexion du tronc avant apparition de la douleur
I.
On positionne le patient debout, genoux en extension stricte. En vue d’une standardisation de la mesure, on
demandera au patient de coller ses pieds contre un plot en bois de 10 cm de largeur. On lui demande ensuite de
fléchir le tronc tout en lui précisant de bien enrouler une à une les vertèbres en essayant d’aller toucher ses
orteils, jusqu’à l’apparition d’une douleur. Pour finir, le thérapeute notera la mesure de la distance séparant la
pointe des doigts et le sol.
Extension du tronc avant apparition de la douleur
II.
On positionne le patient debout genoux, en extension stricte. En vue d’une standardisation de la mesure, on
demande au patient de coller ses pieds contre un plot en bois de 10 cm de largeur. On lui demande ensuite une
extension de la colonne en laissant pendre les bras à la verticale. Le thérapeute devra faire attention à bien fixer
le bassin du patient afin de ne regarder que l’extension de la colonne. Pour finir, le thérapeute notera la mesure
de la distance séparant la pointe des doigts et le sol.
Latéroflexion du tronc avant apparition de la douleur
III.
On mesure la distance sur laquelle se déplace la main le long du membre inferieur lors d’une flexion latérale
du tronc.
7.
I.
Test neuro-‐dynamique :
SLUMP test :
Le SLUMP test met donc en tension toutes les structures du système nerveux central et périphérique de par
ses insertions au niveau proximal sur le crâne et au niveau caudal par ses insertions terminales sur les orteils.
(Shacklock, 2005)6
6
Shacklock, 2005 La neurodynamique clinique - Un nouveau concept de thérapie manuelle dans le traitement des problèmes du système
locomoteur. Adelaide: Elsevier.
31
Un but de l'utilisation de ce test dans l'évaluation du patient est de stimuler mécaniquement et déplacer les
tissus neuronaux afin de se faire une idée de leur mobilité et de la sensibilité aux contraintes mécaniques. En
présence d’une pathologie, le but du traitement par l'intermédiaire de ce test est d'améliorer les fonctions
mécaniques et physiologiques du patient. (Sharcklock, 1995)7
v Différentes étapes du SLUMP (J.Walsh at al, 2007)8 et (Sharcklock, 2005)
-
1ère étape : on positionne le patient assis en bord de table, les jambes dans le vide, avec les mains
mises l’une sur l’autre dans le dos. Le thérapeute vient ensuite verticaliser le sacrum.
-
2ème étape : le patient s’avachit (« to slump » en anglais) et le thérapeute isole le mouvement en
flexion complète de la colonne lombaire et thoracique. Le thérapeute doit s’assurer que le sacrum soit
toujours verticalisé.
-
3ème étape : le patient fléchit la colonne cervicale au maximum, puis le thérapeute vient exercer une
pression au niveau de la nuque et des épaules.
-
4ème étape : il est demandé au patient d’effectuer une extension du genou
-
5ème étape : dans une position maximale d’extension de genou, le patient ajoute une flexion dorsale de
cheville et le thérapeute applique une pression sur la face plantaire au niveau des métatarses.
-
6ème étape : le sujet est invité à maintenir la position de ses membres inférieurs pendant que
l’extension cervicale est permise. Tout changement de symptôme doit être noté. Le patient doit
théoriquement être en mesure d’allonger l’extension du genou après le relâchement de la flexion
cervicale.
8.
Manipulation vertébrale :
Les sujets ont été traités par les méthodes décrites par Maitland at al9.
Le patient sera positionné en décubitus ventral avec un coussin. Cette cale (coussin) devra être placée sous
les épines iliaques antérieures pour éviter la rotation du bassin ou en dessous de la vertèbre à mobiliser. Le
thérapeute est positionné latéralement et à hauteur de la vertèbre à mobiliser.
Prise de main : l’appui de la main est réalisé avec le pisiforme ou l’hamulus de l’hamatum ; l’autre main
venant en appui sur sa face dorsale. Il est préférable d’utiliser un renfort métacarpien avec l’espace du 2e et du
3e doigt qui évitera les tendinopathies du poignet.
Tout d'abord, l'investigateur applique une pression postéro-antérieure sur l'apophyse épineuse de chaque
vertèbre lombaire en utilisant 1 ou 2 mouvements de faible amplitude (grade I). Pour chaque niveau, le patient
doit expliquer s’il perçoit un malaise semblable à celui vécu lors d’une extension de la colonne lombaire en
position debout. Si les sujets n'ont signalé aucune gêne due à la pression, le thérapeute procède à une pression
postéro-antérieure de grade supérieur, en utilisant une plus grande amplitude (grades II à IV). Une fois que le
niveau vertébral est identifié par la reproduction de l’inconfort, l’intervention peut commencer.
7
Sharcklok M , Neurodynamics, physiotherapy, janvier 1995, vol 81, n°1
J. Walsh at al, Slump Test: Sensory Responses in Asymptomatic Subjects, The Journal of Manual & Manipulative Therapy, Vol. 15 No. 4
(2007), 231–238
9 Maitland GD. Maitland's Vertebral Manipulation. 7th ed. Philadelphia, PA. Elsevier. 2005
8
32
L’application est assurée par un thérapeute manuel expérimenté. Celui-‐ci aura ses épaules au-‐
dessus de ses mains pour garantir la verticalité de la force et pour que cette dernière soit obtenue par les
oscillations du tronc du praticien. Le mouvement ne vient en aucun cas des muscles de la main du thérapeute
manuel, ce qui lui permet de ressentir entièrement le mouvement de la colonne vertébrale par l’intermédiaire de
ses pouces.
En fonction du ressenti du patient, le thérapeute appliquera un traitement de 6 minutes minimum à 12
minutes maximum à raison d’un mouvement toutes les deux secondes. Le grade et la direction de la manœuvre
sera décidé par le thérapeute T2 en fonction du patient et de l’étendue de sa pathologie.
Grade I – Small amplitude rhythmic oscillating mobilization in early range of movement
Grade II - Large amplitude rhythmic oscillating mobilization in midrange of movement
Grade III - Large amplitude rhythmic oscillating mobilization to point of limitation in
range of movement
Grade IV - Small amplitude rhythmic oscillating mobilization at endrange of movement
Grade V (Thrust Manipulation) - Small amplitude, quick thrust at endrange of
movement
9.
Technique d’imagerie médicale :
Afin de travailler en double aveugle, la prise et le traitement de l’image se font par deux radiologues
différents. Le premier établit le protocole de prise de l’image et s’occupe de la prise des différents clichés. Le
second s’occupe de protocoler les différents clichés tout en ayant comme indications de s’intéresser à la
trophicité des tissus ainsi qu’au niveau musculo-squelettique de la colonne lombaire.
33
Annexe 2
34
35
36
Annexe 3
Selon la société française de Rhumatologie :
http://www.rhumatologie.asso.fr/03-‐Services/instruments-‐
pratiques/Douleur_St_Antoine.html
37
Annexe 4
38
Annexe 5
Douleur du Rachis : Auto-questionnaire de Dallas ( D.R.A.D.)
Version française validée par la Section Rachis de la S.F.R.
Nom :
Prénom :
Sexe : F ! M !
Date :
A lire attentivement : ce questionnaire a été conçu pour permettre à votre médecin de savoir dans quelle mesure votre vie est
perturbée par votre douleur. Veuillez répondre personnellement à toutes les questions en cochant vous-même les réponses.
Pour chaque question, cochez en mettant une croix (X ) à l’endroit qui correspond le mieux à votre état sur la ligne continue ( de
0% à 100%, chaque extrémité correspondant à une situation extrême).
1. La douleur et son intensité :
Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la douleur pour vous sentir bien ?
pas du tout
parfois
0 %(
tout le temps
)100%
2. Les gestes de la vie quotidienne :
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle les gestes de votre vie quotidienne (sortir du lit, sa brosser les
dents, s'habiller, etc ) ?
pas du tout ( pas de douleur)
moyennement
je ne peux pas sortir du lit
0 %(
)100%
3. La possibilité de soulever quelque chose:
Dans quelle mesure êtes-vous limité(e) pour soulever quelque chose ?
pas du tout ( comme avant)
moyennement
0 %(
je ne peux rien soulever
)100%
4. La marche :
Dans quelle mesure votre douleur limite-elle maintenant votre distance de marche par rapport à celle que vous
pouviez parcourir avant votre problème de dos ?
je marche
comme avant
0 %(
presque comme
avant
5. La position assise :
Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester assis(e) ?
pas du tout
moyennement
(pas d’aggravation de la douleur)
0 %(
presque plus
plus du tout
)100%
je ne peux pas rester assis (e)
)100%
6. La position debout :
Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester debout de façon prolongée ?
pas du tout
moyennement
je ne peux pas rester debout
(je reste debout comme avant)
0 %(
)100%
7. Le sommeil :
Dans quelle mesure votre douleur gène-t-elle votre sommeil ?
pas du tout
moyennement
je ne peux pas dormir du tout
( je dors comme avant)
0 %(
)100%
Total X 3 = -------------% de répercussion sur les activités quotidiennes
Version française de l’échelle de Dallas adaptée par la Section Rachis de la Société Française de Rhumatologie- Juillet 97
39
8. La vie sociale
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre vie sociale (danses, jeux et divertissements, repas ou soirées
entre amis, sorties, etc….) ?
pas du tout
moyennement
je n’ai plus aucune activité sociale
(ma vie sociale est comme avant)
0%(
100%)
9. Les déplacements en voiture:
Dans quelle mesure la douleur gêne-t-elle vos déplacements en voiture ?
pas du tout
moyennement
(je me déplace comme avant)
0%(
je ne peux me déplacer en voiture
100%)
10. Les activités professionnelles
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre travail ?
pas du tout
moyennement
je ne peux pas travailler
(elle ne me gêne pas)
0%(
100%)
Total X 5 = --------------% de répercussion sur le rapport activités professionnelles/loisirs
11. L’anxiété /Le moral:
Dans quelle mesure estimez-vous que vous parvenez à faire face à ce que l'on exige de vous ?
je fais entièrement face
moyennement
je ne fais pas face
(pas de changement)
0%(
100%)
12. La maîtrise de soi :
Dans quelle mesure estimez-vous que vous arrivez à contrôler vos réactions émotionnelles ?
je les contrôle entièrement
moyennement
je ne les contrôle pas du tout
( pas de changement)
0%(
100%)
13. La dépression
Dans quelle mesure vous sentez-vous déprimé(e) depuis que vous avez mal ?
je ne suis pas déprimé(e)
je suis complètement déprimé(e)
0%(
100%)
Total X 5 = --------------% de répercussion sur le rapport anxiété/dépression
14. Les relations avec les autres
Dans quelle mesure pensez-vous que votre douleur a changé vos relations avec les autres ?
pas de changement
changement radical
0%(
100%)
15. Le soutien dans la vie de tous les jours
Dans quelle mesure avez-vous besoin du soutien des autres depuis que vous avez mal (travaux domestiques,
préparation des repas, etc..) ?
aucun soutien nécessaire
soutien permanent
0%(
100%)
16. Les réactions défavorables des proches
Dans quelle mesure estimez-vous que votre douleur provoque, chez vos proches, de l’irritation, de l’agacement, de la
colère à votre égard ?
pas du tout
parfois
tout le temps
0%(
100%)
Total X 5 = --------------% de répercussion sur la sociabilité
Version française de l’échelle de Dallas adaptée par la Section Rachis de la Société Française de Rhumatologie- Juillet 97
40
Annexe 6
Nom$/Prénom:$$
!
Date!de!naissance!:!!
Profession!:!!
Adresse!!
Passion(s)/sport(s)/autre!activité!:!
Genre$du$problème$:$
$
$
$
$
Date d’examen :
C/O
Définissez!les!sites!selon!:!
!!!!!!!!!!!!!!!!Constant!
!!!!!!!!!!!!!!!!Intermittent!!
!!!!!!!!!!!!!!!!Variable!
!!!!!!!!!!!!!!!!Invariable!
!!!!!!!!!!!!!!!!Superficiel!
!!!!!!!!!!!!!!!!Profond!
!!!!!!!!!!!!!!!!Aigu!
!!!!!!!!!!!!!!!!Sourd!
!!!!!!!!!!!!!!!!Lancinant!
!!!!!!!!!!!!!!!!Dérangeant!
!!!!!!!!!!!!!!!!Brûlure!
!!!!!!!!!!!!!!!!Electrique!
Vertiges
Signes médullaires
Fourmillements
Tousser
Eternuer
Après l’examen
neurologique :
Sensibilité/Dermatomes
1
41
Histoire récente : Spontanée (New Use / Over Use / Misuse / Disuse / Abuse), Traumatique
Dans quelle phase est le patient (!,!",!#$)
Histoire ancienne :
Traitements déjà effectués :
Comportement :
SIN
ROM
EOR
Momentary Pain
Ce qui aggrave (temps pour symptômes ! ; temps pour symptômes ") ?
Latency
Ce qui soulage (après combien de temps) ?
Sur 24h ?
AM/PM ?
Pendant la nuit ?
Position de couchage ?
Traitements Suivis ?
2
42
Questions$spéciales$:$
Etat!de!santé!générale!:!
!
Perte!de!poids!:!
!
Maladie(s)!:!
!
ATCD!:!
!
Médicaments!:!
!
Injections!:!
!
Corticoïdes!:!
!
Examen(s)!complémentaire(s)!?!
!
P/E
Evaluation subjective de la douleur : ….. /10
Observation
Mouvements Actifs (Amplitude ; Sites d*/Signes Comparables)
Tests « si nécessaires » (instabilité, artère vertébrale)
Tests « si nécessaires » Examen neurologique
Tests Neurodynamiques
Mouvements Passifs Accessoires/Physiologiques
3
43
Suivis des traitements et //
4
44
Annexe 7
Réponses aux questionnaires du Patient 1
45
46
47
48
49
Annexe 8
Réponses aux questionnaires du Patient 2
50
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