Cotisation Adhésion EM Strasbourg Alumni .pdf


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EM STRASBOURG

ALUMNI

Cotisation à vie
Fiche et chèque à renvoyer à : Association des Diplômés de l’EM.Strasbourg
61 Avenue de la Forêt Noire – F 67085 Strasbourg cedex
NE PAS TENIR COMPTE DE CE COURRIER SI VOUS AVEZ DÉJÀ FAIT LE NÉCESSAIRE

MON DIPLÔME
r Diplômé(e) EM Strasbourg ex IECS
Spécialisation .........................................................................................................................................................
Année de sortie...................................................................................................................................................
r Diplômé(e) EM Strasbourg ex IAE
Spécialisation .........................................................................................................................................................
Année de sortie...................................................................................................................................................
r Étudiant(e) EM Strasbourg
Spécialisation .........................................................................................................................................................

r Diplômé(e) EM Strasbourg
Spécialisation .........................................................................................................................................................
Année de sortie...................................................................................................................................................
Autres diplômes de l’enseignement supérieur :
Diplôme 1 : ................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................

Diplôme 2 : ................................................................................................................................................................
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MES INFORMATIONS PERSONNELLES
Civilité : r M r Mme r Mlle
Nom .....................................................................................................................................................................................
Adresse privée .....................................................................................................................................................
Nom de Jeune Fille ........................................................................................................................................
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Prénom ............................................................................................................................................................................
Code postal ..............................................................................................................................................................
Date de naissance ...........................................................................................................................................
Ville ........................................................................................................................................................................................
Lieu de naissance ...........................................................................................................................................
Pays .......................................................................................................................................................................................
Nationalité .................................................................................................................................................................
Mail privé .....................................................................................................................................................................
Distinction .................................................................................................................................................................
Page personnelle web ............................................................................................................................
Téléphone .......................................................................................................... Fax .......................................................................................................... Portable ........................................................................................................................

MES INFORMATIONS PROFESSIONNELLES
Fonction ........................................................................................................................................................................
Entreprise ....................................................................................................................................................................
Groupe .............................................................................................................................................................................
Adresse entreprise ........................................................................................................................................
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Code postal ..............................................................................................................................................................
Ville ........................................................................................................................................................................................
Pays .......................................................................................................................................................................................
Activité de l’entreprise ...........................................................................................................................

Fonction ........................................................................................................................................................................
Mail professionnel .........................................................................................................................................
Tél. professionnel ............................................................................................................................................
Portable professionnel ..........................................................................................................................
Fax professionnel ............................................................................................................................................
Code naf ........................................................................................................................................................................
Code catégorie professionnelle
(voir liste sur www.em-strasbourg.eu) ..............................................................................................................

Commentaire ........................................................................................................................................................

MES PRÉFÉRENCES CONTACT
Je souhaite recevoir la newsletter, l’information « événements à venir » , par mail à l’adresse :
r Privée

r Professionnelle

r autre : ............................................................................. @ ..................................................

MES CLUBS THÉMATIQUES
Cochez les rubriques correspondant à vos centres d’intérêt :
Clubs professionnels :
r Finance
r Marketing
r Ressources humaines
r Afrique
r Europe
r Asie – Australie
r Amérique du Nord
r Amérique du Sud
r Création d’entreprise
r Dirigeants
r Restauration/Hôtellerie

r Intelligence Économique et Stratégique
r Patrimoine
Autre suggestion : .........................................................................................................................................
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Clubs loisirs :
r Œnologie
r Spectacles
r Voyages
r Golf
r Voile
r Randonnée
Autre suggestion : .........................................................................................................................................
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COACHING
Je souhaite être coach d’un élève de l’EM Strasbourg
oui  non 
Nous vous remercions d’avance pour votre engagement si important pour les futurs diplômés de l’EM Strasbourg,
la valorisation du diplôme et la richesse de votre réseau.

CONSEIL ET ACCOMPAGNEMENT AUX DIPLÔMÉS
Je souhaite participer au conseil et à l’accompagnement de diplômés
oui  non
Certains diplômés de l’EM Strasbourg souhaitent avoir un regard extérieur sur leur carrière professionnelle.
!
Commentaires :

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MONTANT DE VOTRE COTISATION
 Cotisation unique : 70 €
• Par chèque à l’ordre de « Assoc. Diplômés EM Strasbourg »
• Par virement : Société Générale Strasbourg Anvers : 30003 02368 00050491300 67
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Dès réception de votre cotisation de 70 euros
sur www.em-strasbourg.eu rubrique « diplômés »

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Le traitement informatique d’informations nominatives dans le but d’élaborer la base des diplômés de l’Ecole de Management Strasbourg fait l’objet d’une
déclaration à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés. en application de la loi n° 78.17 du 6 janvier 1978, toute personne citée dans cette
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Date

Signature obligatoire

Fiche et chèque à renvoyer à : Association des Diplômés de l’EM Strasbourg
61 Avenue de la Forêt Noire – F 67085 Strasbourg cedex

Association des Diplômés-Alumni de l’EM Strasbourg – Inscrite au Registre des Associations du Tribunal d’Instance de Strasbourg Volume 86 Folio n° 311
61 avenue de la Forêt Noire – 67085 Strasbourg cedex
Société Générale Strasbourg Anvers : 30003 02368 00050491300 67 - IBAN : FR76 3000 3023 6800 0504 9130 067 - BIC : SOGEFRPP


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