Demande intiale assurance salaire .pdf


Nom original: Demande intiale assurance salaire.pdfTitre: 54-270(22)Auteur: Q10123-LL

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DEMANDE DE RÈGLEMENT

Montréal
C. P. 790, succursale B
Montréal (Québec) H3B 3K6

Assurance salaire de courte durée
Demande initiale

Toronto
522, avenue University
Toronto (Ontario) M5G 1Y7

AFIN D’ASSURER UN TRAITEMENT RAPIDE DE VOTRE DEMANDE,
VEUILLEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS ET OBTENIR TOUTES LES SIGNATURES REQUISES.

DÉCLARATION DE L’EMPLOYEUR
Nom de l’employeur

BOMBARDIER INC.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Identification de l’employé
No de police

2 2 5 0 0

No de compte

No de catégorie

Emploi occupé (Joindre une description des tâches.)___________________________________ No de certificat
2. Le certificat était-il en vigueur le premier jour de l’absence? Oui ❏

Non ❏

Si non, préciser les raisons____________________________________________________________________________________________________________________________________
A

M

J

3. Date d’embauche

A

M

J

4. Dernier jour au travail
A

5. Retour au travail (le cas échéant)

M

6. Raison première de l’absence : Maladie ❏

J

Accident de travail ❏

Accident de véhicule moteur ❏

Accident hors travail ❏

7. Indiquer les heures de travail d’une semaine normale (Joindre l’horaire de travail.)
Lundi ___________ Mardi ___________ Mercredi ___________ Jeudi ___________ Vendredi ___________ Samedi ___________ Dimanche ___________
8. Salaire hebdomadaire actuel de l’employé ____________________ $ pour _______________ heures
9. Exemptions d’impôt : Fédéral (TD1) ____________________

Provincial (TPD1) ____________________

10. L’employé a-t-il touché des prestations pendant la période d’invalidité? Oui ❏ Non ❏
Si oui, préciser la nature (vacances, congé de maternité, assurance-emploi, congé de maladie, congé férié, autre) :
_______________________________________________________________________________________

Montant ____________________ $ Période ____________________

11. L’employé a-t-il présenté ou a-t-il l’intention de présenter une demande de règlement à l’un des organismes suivants? Oui ❏
Si oui, cocher : CSST ❏ SAAQ ❏ DRHC (auparavant CEIC) ❏ RRQ ❏
RPC ❏
Autre _______________________________________

Non ❏

Montant ____________________ $ Joindre copie du dernier talon de chèque, le cas échéant.
A

M

J

Nous certifions l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus. Date
Signature autorisée

_____________________________________________________________________________

No de téléphone (

)

DÉCLARATION DE L’EMPLOYÉ
Nom de l’employé_______________________________________________________________ Prénom _________________________________________________________________________
Adresse

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal

Sexe : F ❏ M ❏

NAS
A

M

Langue : F ❏ A ❏

J

Date de naissance

Emploi occupé

L’invalidité est-elle due à un accident? Oui ❏
En quel lieu et en quelles circonstances?

Non ❏ Si oui, préciser la date de l’accident

A

M

J

_______________________________________________________________________________________________________________________

Avez-vous présenté une demande de règlement aux organismes suivants :
— RRQ ou RPC (Régie des rentes du Québec ou Régime de pension du Canada)?
— SAAQ (Société de l’assurance automobile du Québec) ou un assureur automobile?
— CSST (Commission de la santé et de la sécurité du travail)
ou Commission des accidents du travail?
— DRHC (Développement des ressources humaines du Canada, auparavant CEIC ou Commission d’emploi et immigration Canada)?
— Autres polices d’assurance? Préciser _________________________________________________________

A

M

J

A

M

J

Non ❏ Oui ❏ Date
Non ❏ Oui ❏ Date
Non ❏ Oui ❏ Date
Non ❏ Oui ❏ Date
Non ❏ Oui ❏ Date

Médecin traitant : Nom _______________________________________________ Date de la première visite
Adresse

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Avez-vous été hospitalisé pour cet état de santé? Oui ❏
Si oui, préciser les dates et les hôpitaux

Non ❏

________________________________________________________________________________________________________________________

Marque de commerce de L'Industrielle-Alliance Compagnie d'Assurance sur la Vie

F54-270(22) PDF

AUTORISATION À LA COLLECTE ET À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
J’autorise toute personne physique ou morale, notamment les médecins, autres professionnels de la santé, les établissements médicaux, le
Bureau de renseignements médicaux, les agences de renseignements personnels, le preneur, mon employeur et les autres assureurs ou
réassureurs ainsi que tout autre organisme public ou privé détenant des renseignements personnels à mon sujet, notamment des renseignements médicaux, à fournir et à échanger avec L’INDUSTRIELLE-ALLIANCE COMPAGNIE D’ASSURANCE SUR LA VIE, avec ses
mandataires ou avec ses réassureurs, tout renseignement aux fins de l’étude de cette demande de règlement en vertu du présent régime
d’assurance collective.
Une photocopie de la présente autorisation a la même valeur que l’original.

A

Signature de l’employé_________________________________________________________________________________________________

Date

M

J

DÉCLARATION DU MÉDECIN TRAITANT
1.

Nom du patient ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Poids _______________ lb ou _______________ kg
Taille _______________ pi/po ou _______________ m/cm

2.

a) S’agit-il d’une maladie qui est reliée directement aux risques particuliers du travail de ce patient?
Oui ❏ Non ❏ Ne sais pas ❏ Si oui, préciser _________________________________________________________________________________________________
b) S’agit-il d’un accident :
de travail?
Oui ❏ Non ❏
de véhicule moteur?
Oui ❏ Non ❏
autre?
Oui ❏ Non ❏
3. Diagnostic de l’invalidité actuelle (Joindre les résultats des rayons X, des ECG ou des autres tests ainsi que les copies des rapports de consultations.) :
Si l’invalidité est de nature psychiatrique, indiquer si elle résulte de difficultés liées à :
La vie conjugale ou personnelle ❏ La perte d’un emploi ou une mise à pied ❏ Des problèmes professionnels ❏
Des problèmes personnels ou interpersonnels ❏
La consommation abusive d’alcool ou de drogues et (ou) des problèmes de jeu ❏
Autre ❏ Préciser
Préciser les critères selon le DSM
4. Autres affections susceptibles d’en modifier la durée ____________________________________________________________________________________________________
5. À votre connaissance :
A
M
J
a) Quand les symptômes sont-ils apparus ou l’accident a-t-il eu lieu?
b) Ce patient a-t-il déjà souffert d’une affection de ce genre? Oui ❏ Non ❏
A

M

J

Si oui, date et précisions

_____________________________________________________________________________________________
A

M

J

A

M

J

7.

Y a-t-il eu hospitalisation? Non ❏ Oui ❏ du
au
Y a-t-il eu chirurgie d’un jour? Non ❏ Oui ❏ Anesthésie locale ❏ Anesthésie générale ❏
Nom de l’hôpital _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
A-t-on pratiqué une intervention chirurgicale? Oui ❏ Non ❏

8.

Si oui, préciser la date et la nature
_____________________________________________________________________________________
Le cas échéant, préciser le nom du médecin qui vous a confié le patient _____________________________________________________________________________

6.

A

M

J

A

M

J

A

M

J

9.

a) Date de la première visite pour la présente invalidité
b) Date de la dernière visite
c) Ce patient est-il demeuré sous vos soins depuis le début de l’invalidité? Non ❏ Préciser ____________________________________________________
Oui ❏ Avec visites : Hebdomadaires ❏ Mensuelles ❏ Autre ❏ Préciser ______________________________
10. Dans le cas d’une patiente, est-elle enceinte ou a-t-elle accouché récemment? Oui ❏ Non ❏
A

M

J

Si oui • Date d’accouchement
• La maladie est-elle attribuable à une grossesse? Oui ❏ Non ❏
• Cette patiente est-elle admissible au retrait préventif? Oui ❏ Non ❏
11. Nature des traitements _______________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Médicaments prescrits _______________________________________________________________________________________________________________________________________
13. État cardiaque si l’invalidité y est reliée :
❏ Catégorie 2 (légère restriction) ❏
a) Capacité fonctionnelle selon l’American Heart Association : Catégorie 1 (aucune restriction)
Catégorie 3 (restriction importante) ❏ Catégorie 4 (restriction complète) ❏
b) Tension artérielle lors de la dernière visite : Systolique _______________ Diastolique _______________
14. À votre connaissance, ce patient a été totalement invalide (incapable de travailler)
A
M
J
A
M
J
du
au
A
M
J
Si le patient est encore invalide, vers quelle date devrait-il pouvoir reprendre le travail?
Si la date est indéterminée, quel est le nombre de semaines supplémentaires estimées nécessaires avant la reprise du travail?
semaines supplémentaires
15. Décrire les limitations fonctionnelles du patient en précisant si elles sont temporaires ou permanentes :
Limitations
Temporaires
Permanentes








16. Quelle a été ou sera la durée de l’invalidité partielle du patient (Capacité de reprendre à temps partiel l’exercice de sa profession)?
A
M
J
A
M
J
Du
au
17. En quoi l’affection influe-t-elle sur sa capacité de travail?___________________________________________________________________________________________________________
Renseignements additionnels

_________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nom du médecin traitant (en caractères d’imprimerie) _________________________________________________________________________________________________________
Spécialité _________________________________________________________________________________________ No de téléphone (
)
Adresse __________________________________________________________________________________________________________________ Code postal
A

Signature ___________________________________________________________________________________________________________________ Date
Les frais étant à sa charge, il incombe au patient de faire remplir ce formulaire.

M

J


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