FICHE ADHÉSION2 .pdf


Nom original: FICHE ADHÉSION2.pdf
Titre: FICHE ADHÉSION
Auteur: Laurent Jean Morel

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FICHE ADHÉSION 2014 - 2015!

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NOM : ………………………………………………………………………………………………..!

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PRÉNOM : …………………………………………………………………………………………..!
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ADRESSE : ………………………………………………………………………………………….!
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CODE POSTAL : ……………………… VILLE : …………………………………………………!
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GSM : ..…/……/……/…../…..
NUMÉRO D’URGENCE : ……/……/.…../.…./……!
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E.M@IL : …….………………………………………………@…………………………………….!
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DATE DE NAISSANCE : …………………………………………………… ÂGE : …………..!
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CERTIFICAT MÉDICAL : ……………………… MÉDECIN : Dr……..…………………………!
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OC1
V1
V6
SURF SKI
SUP RACE
PRONE!
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NIVEAU TECHNIQUE : …………………………………………………………………………….!
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INTÉRESSÉ PAR :
LAGON
MER PLATE
DOWNWIND !
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EXPÉRIENCE / COURSE : ………………………………………………………………………..!
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…………………………………………………………………………………………………………!
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SOUHAIT(S) : ……………………………………………………………………………………….!
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OBJECTIF(S) PERSO : ……..……………………………………………………………………..!
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PAIEMENT : ……….. € CHÈQUE n° …………………………… ESPÈCES …………….!
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DATE : !
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SIGNATURE : !
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TAILLE T-SHIRT :

XS

S

M

L

XL

XXL!

« Réunion Outrigger Canoe Club » - 5 chemin Barret - 97424 Piton St Leu - 0692 753 311 - reunionoutriggercanoeclub@gmail.com!

SIREN 792 004 038 - DDJSCS 97414ET0027


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