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Ecole Communale Fondamentale
de Sombreffe
Implantation : …………………………….
Classe : …………………………………...
Date d’entrée : ……………………………
Matricule : ………………………………..

Fiche d’inscription :
L’enfant :
Nom : ………………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………………….
Sexe : M 

F

Nationalité : …………………….………………….

Né(e) à …………………………………...Le ……………………………….….……………...
N° national : ……………………………..N° carte SIS ……………………………………….
Adresse :
N° ………………… Rue ………………………………………………………………………
Code postal : …………………………… Localité …………………………………………...

Le responsable légal de l’enfant (le père sauf situation familiale particulière)
Nom : …………………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………………..
Père – Mère – Tuteur – Autre : ………………………………………………………………...
Sexe : M 

F

Nationalité : …………………….………………….

Profession (utiliser un terme général tel que « ouvrier, employé, cadre, profession libérale,
indépendant… » : ……………………………………………………………………………….
Adresse :
N° ………………… Rue ………………………………………………………………………
Code postal : …………………………… Localité …………………………………………...
Tél au domicile : ………………………………………………………………………………..
Tél au lieu de travail : …………………………………………………………………………..

L’enfant : ………………………………(Nom) ……………………………..( Prénom)
oui 

non 

-

A déjà fréquenté notre école

-

Fréquentait, avant cette inscription, un autre établissement scolaire *

oui 

non 

* Ce cadre doit être complété de façon très précise.
Renseignez-vous au préalable !
Nom précis de cet établissement : ……………………………………………………………
Rue ……………………………………………………………………… N° ……………….
Code postal : ……………………………………… Localité ……………………………….

Je déclare sur l’honneur que ces renseignements sont bien exacts et m’engage à signaler tout
changement qui surviendrait au cours de l’année scolaire.

Date ………………………………………

Signature……………………………


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