questionnaire séniors .pdf

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Nom : …………………………………………………………….. Prénom…………………………………………………..
Nom et Prénom du conjoint……………………………………………………………………………………..……….
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de téléphone (facultatif) : ………………………………………………………………………………….

Participation au Repas des seniors – Bulletin de réponse
Merci de cocher la case correspondante :
 Je participerai au repas du dimanche 11 janvier 2015
 1 personne
 2 personnes
 Je ne participerai pas au repas du dimanche 11 janvier 2015
Vos besoins et attentes en ce qui concerne la vie au village
Seriez-vous intéressé par une aide pour prendre en main une tablette, un téléphone
nouvelle génération, un ordinateur pour notamment pouvoir accéder à internet et tout ce
que cela suppose (lien avec les enfants, ouverture sur ce qui ce passe au niveau local
notamment ….) ?
 Oui

 Non

Avez-vous des attentes et des besoins concernant votre vie au village (aménagements, vie
associative, aide à la personne, autre…)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Seriez-vous intéressé pour vous impliquer dans la vie du village ?
 Dans le domaine associatif
 Dans le tourisme (et oui il y a maintenant des touristes à loisey)
 Dans le domaine culturel
 Dans le domaine sportif
 Dans le domaine des produits du terroir
 Dans le domaine de la protection de l’environnement
 Autre. Merci de préciser ……………………………………………………..
Bulletin à retourner à la mairie de Loisey (dans la boite aux lettres dans le hall ou au secrétariat de mairie
pendant les permanences) pour le 6 décembre 2014
Merci de votre participation active qui servira de base de réflexion aux actions que la mairie peut engager
tout spécialement pour les seniors du village.



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