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Fiche inscription Pole Espoirs .pdf


Nom original: Fiche inscription Pole Espoirs.pdf
Auteur: Windows

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DETECTION U13

PHOTO

POLE ESPOIRS DE CASTELMOUROU

D’IDENTITE

FICHE D’INSCRIPTION
Rappel : concerne essentiellement les joueurs nés en «2002 »

RENSEIGNEMENTS

(Joindre 3 enveloppes timbrées à votre adresse) à retourner à :
District des Pyrénées Orientales – Route d’Elne 66100 PERPIGNAN – à l’attention de Fabien Ozubko
Dernier délai : Samedi 20 Décembre 2014
NOM : ____________________________

Prénom : ________________________ ____

Date de naissance : __________________________
Adresse complète des parents : _______________________________________________
_______________________________________________________________________
Code postal : ________________________ Ville : ________________________________
N° Tél : ____________________________ Portable : _____________________________
Niveau de pratique (cercler) :

District ou Ligue

Poste occupé sur le terrain : _____________________ Club : __Asc St Nazaire__(536086)_____

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, Mr et Mme ______________________________ autorise mon
fils___________________, à participer aux phases de détection pour le Pôle Espoir de Castelmourou.

Fait à ________________, le___________________
Signature du Président du club
Christophe Sarrazin

Signature des parents


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