TP Gynecologie nov 2014 .pdf



Nom original: TP Gynecologie nov 2014.pdf
Titre: TP Gynecologie nov 2014

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Formation Gynecologie

Implant, DIU, FCV

Bases en PMA

Dr BOULET S
Novembre 2014

NEXPLANON

Propriétés
Etonogestrel 68 mg (metabolite actif du desogestrel)
+
sulfate de baryum (visible aux rayons X)
!



3 ans
!



blocage ovulation + modification glaire
!



efficacité contraceptive de 100 % au cours des
deux premières années de pose.

Pour qui?






Contre indication formelle ou relative E2
Intolerance E2P
Mauvaise observance / oublis CO
Allaitement / post partum
Choix personnel

Quand?
• Relai immediat pilule E2 ou P ou diu ou autre implant
• Entre 1er et 5eme jour regles

Contre indications formelles
• MTEV évolutive.
• Tumeurs malignes sensibles aux stéroïdes
sexuels.
• HTA non contrôlée
• Présence ou antécédent d’affection hépatique
sévère tant que les paramètres de la fonction
hépatique ne se sont pas normalisés.
• Hémorragies génitales non diagnostiquées.
• Hypersensibilité à la substance active ou à l’un
des excipients de NEXPLANON.

Attention
!
L'efficacité contraceptive diminuée
-prise conjointe d'un inducteur enzymatique :
phénytoïne, phénobarbital, primidone, carbamazépine, rifampicine
traitements anti-VIH
antiépileptiques, antituberculeux et antifongiques (griséofulvine)
-millepertuis
-Obesité (2 ans)

!
Les médicaments (ex : kétoconazole) inhibiteurs des enzymes hépatiques peuvent
augmenter les taux plasmatiques hormonaux d’etonogestrel. Plus d’EI

!
Patientes sous anticoagulants !!

Tolerance
• 30% ravies
• 30% ont qq inconvenients
spottings
cephalees
acné
jambes lourdes
prise poids legere
• 30 % pas contentes du tout
metrorragies
poids
acne
• Attention temps adaptation ….

☺ ☺ ☺

Pose






Bras non dominant
« popeye » = sillon bicipito-tricipital
3 travers de doigts au dessus pli du
coude
Patch Emla 1 h avant
Attention hematomes

Retrait
QZGA002 = 41,80 €
Mais peut prendre du temps!!

Matériel :
Petite pince (type mini Kocher ou pince courbe)
Bistouri
Steristrips ou petit fil à peau (rare)
betadine






Plus facile que implanon car profondeur stable
Xylo 1% non adrenalinee ou emla patch bien géré
+/- aiguille IM verte que l’on fait passer sous l’implant (perpendiculairement) pour soulever
celui-ci, en travers de la peau (on la rentre d’un coté et la fait sortir de l’autre)
Incision de 2 mm longitudinale ou horizontale à l’extrémité de l’implant.

• EXTRIMPLANT sur la vidéo dans Youtube
à l’adresse suivante : 

http://www.youtube.com/watch?
v=4ktG_m09IrE

Set de retrait

!
- 1 champ troué adhésif 50 x 60 cm,

- 1 bistouri n°11,

- 2 compresses 7.5 x7.5 non-tissé,

- 1 bande de 3 sutures adhésives cutanées,

- 1 bande de contention,

- 1 seringue 2 ml,

- 1 aiguille hypodermique,

- 1 pince de Halstead courbée (mosquito),

- 1 sachet dêchets


Set de pose
- 1 champ troué adhésif,

- 1 seringue 2 ml,

- 1 aiguille hypodermique 16 x 0.5 cm,

- 1 aiguille hypodermique 25 x 0.8 cm,

- 2 compresses 7.5 x 7.5 non tissé,

- 1 pansement adhésif 5 X 7.2 cm.


Frottis

JKHD001 = 9,64 € cumulable avec le C (soit 23 + 4,82 = 27,82 €)
(en association avec le C le tarif est divisé par 2)



!




!


!




Cancer du col en France : 2 800 nouveaux cas en 2011
En France en 2010:
FCV = 51,6 % des femmes en sous dépistage
40,6 % des femmes en sur dépistage.

!

HPV = condition indispensable mais non suffisante de la
transformation cellulaire
120 génotypes
- HPV à faible potentiel oncogène : 6, 11, 42, 43, 44...
- HPV à fort potentiel oncogène : 16, 18, 45, 46...
Transmission sexuelle.
Fréquence générale du portage viral : environ 15%
30% HPV avant 30 ans puis décroissance régulière jusqu’à environ
5% en post ménopause.

• Pénétration épithélium au niveau de la zone de jonction
!
• Facteurs de risque persistance HPV
- activité sexuelle
(âge 1er RS, nombre de partenaires)
- tabagisme
- déficits immunitaires (transplantées, HIV)
- co-infection avec MST :
Chlamydiae, herpès (réaction inflammatoire
locale) et HIV (immunodépression)
!
• Δ13 ans en moyenne entre 1ère transformation cellulaire
et cancer invasif

QUI ?





!


!


25-65 ans

!

2 FCV à 1 an d’intervalle puis 1 tous les 3 ans

!

<20 ans: NON

!

20-25 ans :
gros risque de sur-traiter des lesions qui regressent spontanement.
à discuter sur populations ciblees (précocité des rapports, partenaires
multiples, tabac )
> 65 ans : Recommandations internationales : arrêt du dépistage
sauf
- nouvelle vie sexuelle,
- passé lésionnel (frottis pathologique, conisation)
Frottis fond vaginal après hystérectomie
si Hystérectomie pour lésion précancéreuse ou cancer invasif du vagin
car risque de persistance de lésion maligne vaginale

Comment ?

Cyto-brush




Cervex-brush

Phase liquide +++
Cervex brush ++, cell endocervicales, bien atteindre la zone de
jonction
• Eviter les regles, un episode infectieux, juste apres un rapport…
• Pas de betadine, lubrifiant….

Interpretation





Frottis normal
Pas cell endocervicales = contrôle 1 an
ou 6 mois:
frottis pathologique dans les 3 derniers FCV
atcdt anomalies glandulaires
dépistage antérieur irrégulier
immunodépression
ASCUS :
HPV negatif RAS , contrôle 1 an
HPV positif = colposcopie

!
< 30 ans : HPV souvent + mais faible risque de lésions virales persistantes. Régression
spontanée LSIL sans traitement > 80% à 2 ans. Progression lente des 20%restants
possible contrôle du frottis ASCUS HPV+ à 6 mois

!


!


Autres résultats (ASC-H, LSIL, HSIL, AGC) = référer (colposcopie)
Sur la feuille jointe au labo, il suffit de noter « HPV si ASCUS » pour que l’examen
soit fait sans avoir à faire un deuxième prélèvement

Frequence resultats
!

normal 93%
ASCUS 2%
LSIL 3%
HSIL 1,5%
Anomalies des cellules glandulaire 0,5%

DIU

DIU
CUIVRE

!

UT et NT (NT radio-opaques)
Normaux ou short
Gynelle 375 (facile)
30 euros

!

5-10 ans
(mona lisa et TT380 AMM)
30%: règles + abondantes que regles
normales mais pas plus dl
6% abandon pour cette raison

!

Diffusion du CU / jour = celle alimentation

LEVONORGESTREL

!

Mirena
125euros
5 ans
52 mg soit 0.02mg/j (idem leeloo)

!
!

Jaydess
100 euros
3 ans
13 mg soit 0.006 mg/j

!

Possibles effets secondaires hormonaux

Contre Indications: Haltes idées reçues
• Ok nullipare
PV avant (chlamydia), evaluer risque IST
• DIMINUE la GEU
• Possible sous anticoagulants
• Association AINS possible
!
• CI vraies rares:
maladie Wilson, utérus malformé ou déformé
états septiques, cancer gynéco
valvulopathies cardiaques compliquées
!
• Attention états immunodépression mal équilibrés (risque
septique)

POSE


!








DL ++ possible.
Malaise vagal.
Trousse urgence au cabinet
Premedic +/- : ibuprofene, lexomil ou xanax,
eviter cytotec

!

Hysterometrie (en avoir!) obligatoire

!

Ovule Bétadine la veille et dans les jours suivants

!

Pas d’antibio sauf poses « sportives »: zithromax 4 cp en une seule prise

!

Normaux ou short selon hystérométrie (7) et/ou contexte

!

Asepsie ++

!

REFERER LES POSES DIFFICILES

Les risques de la pose: que leur dire ?


!


!


!


!


!


!
!

Infectieux
Contexte, +/- pv, ovules béta, asepsie, conseils usage
Grossesse
Bhcg avant au moindre doute
Trop loin: perforation
technique, hysterometrie,
dans le doute, poser plutot court, plus facile à rattraper!
Trop court: expulsion
Pb technique OU spasme uterin
utérus rétroversé: bien tirer la pozzi
Malaise, douleur
premediquer, rassurer
impossibilité de franchir le col
Attention faux chenal !!
premediquer, pose sous AG ou neurolept

ECHO DE CONTRÔLE AU MOINDRE DOUTE

!

(sensation inhabituelle lors de la pose, très grand ou très petit uterus,
pose douloureuse qui le reste après, dl asymétrique persistante…)

Technique traditionnelle



Speculum et pozzi sur le col
Faire rentrer le DIU dans le tube inserteur ( attention chutes).



Placer la partie INFERIEURE de bague AU DESSUS
du niveau de la valeur de l’hystéromètrie



Introduire l’ensemble jusqu’à ce que la bague soit au
contact du col.
le DIU ne touche pas le fond utérin.

!


!


!


!


Maintenir fixe le poussoir et tirer vers soi le tube
inserteur jusqu'à la marque du poussoir.
Les bras sont seuls libérés.
Repousser l'ensemble inserteur et poussoir jusqu'à ce
que la bague vienne au contact du col.
les branches sont plaquées sur le fond uterin
Maintenir fixe le poussoir et faire glisser de nouveau le
tube inserteur vers soi jusqu'au bout.
Le DIU est alors en place hors du tube.
Retirer le poussoir et le tube inserteur, couper les fils

!


!




OU
Introduire l’ensemble dans le canal
cervical et le pousser jusqu’à ce que la
bague soit à 2 cm du col.
Pousser le poussoir pour deployer le diu
(trait noir ou blanc)
Les bras sont seuls libérés

!

Repousser l’ensemble jusqu’à la bague
pour bien enfoncer le DIU.

Nouveau: insertion automatique des stérilets hormonaux

Gynelle





Encore plus facile
Hysterometrie
Bague au contact du col
Retrait tube inserteur

Le généraliste et la PMA

Infertilité - Definitions
• > 1 an de rapports sexuels réguliers sans
grossesse, femme bien réglée.
(85%des femmes sont enceintes)
!

• 1 couple sur 7 consulte en France (14%)
!

• Primaire, secondaire
!

• 30% ♂ / 30%♀ / 30% mixte

Interrogatoire de débrouillage
• Cs de couple : 2 partenaires ensemble
• Mode de vie, professions à risque, tabac, alcool,
stress
• Sexualité? Fréquence ? Rapports complets?
• Cycle féminin?
• Fausse couches ? IVG?
• Précédente procréation avec un autre
partenaire?

Bilan de base
Femme
!
-J3-j5 cycle

FSH, LH, E2,TSH et prolactine

!
-J21-23
progesteronemie

!
-Apres regles: PV +/- HSG

!
-J3-J5 echo pelvienne
CFA
analyse cavite
endometre

Homme

!
!
!
Spermogramme ,
spermocytogramme et
spermoculture

Femmes


Bilan J3-J5
FSH < 8
E2 < 40pg.

attention si >12

Si >60 attention recrutement foll precoce (sauf OPK)
AMH>2 (jusqu’à 7)

!



!



Progesteronemie > 10 j21-23

!

Echo j3 normal avec CFA 8-10
> 12 multifoll
< 5 IO
Bacteriologie negative

!

Trompes permeables et cavité normale

Homme








Numeration > 20 millions par ml
Mobilité > 50%
Bacterio negative
Vol et ph normaux

!

Fécondabilité dépend davantage de la mobilité que du
nombre
< 5 millions gène ++ conception, discutable au-delà

!

PEC andrologique si nécessaire
Valeurs normales du spermogrammeselon l'OMS

Volume.

>= 2,0 mililitres.

pH.

7,2 - 8

Nombre.

>= 20 millions par militre.

Mobilité.

>= 50% de mobilité progressive.

Morphologie.

>= 30% de formes normales.

Vitalité.

>= 75% de formes vivantes.

Agglutinats.

Absence.

Globules blancs.

< 1 million par mililitre.

PEC



Ne pas medicaliser trop vite avant 30 ans
MAIS
-ne pas faire patienter inutilement
les infertilites tubaires
les anovulations
les azoospermies
les IOP
-ne pas perdre de temps apres 32 ans, à fortiori apres 35 ans




REFERER GYNECO +/- CENTRE AMP
Pas de therapeutique sauvage (duphaston..)

!



!




Jamais une urgence sauf contexte carcinologique
Correction d’une maladie //
Prise en charge psychologique ++
Optimisation nutritionnelle et hygiene de vie (tabac, alcool, ..)
Rapports sexuels!

Les techniques d’AMP
• Stimulation ovulation
avec rapports programmes ou IIU
• FIV
• FIV-ICSI
• PMA avec gametes de donneurs
!
• Soutien psychologique ++
troubles somatiques et psy divers
• Gestion de l’attente et de l’echec
!
• Problématiques légales , « tourisme » procréatif

Les gros tracas de l’AMP


!


!


Hyperstimulation ovarienne
Torsion d’annexe, rupture KO
difficile sur gros ovaires déjà douloureux
GEU
piege grossesse heterotopique

!


MTEV ++
membres inferieurs
thrombophlébite cérébrale
localisations atypiques (mésentère, MSup).
Jusqu’à 30j après la ponction

!


Troubles psychologiques… parfois sévères.

HSO
0.5 à 2% patientes

!



lutéinisation intense par l’HCG (humaine ou Ovitrelle recombinante)
½ vie et bio-activité >> LH endogène
PERMEABILITE VASCULAIRE ++: production de VEGF par les séreuses




hyperstimulations précoces: 3 à 7 jours après hCG
hyperstimulations tardives 12 à 17 jours après Hcg (svt si grossesse)




INSIDUEUX: Gêne ou dl abdominale, ascite, asthenie, prise de poids (+2kg), gene respiratoire
Bilan bio: traquer l’hémoconcentration > 45%

!

!
!


!

REFERER AU MOINDRE DOUTE / CENTRE COMPETENT
Signes de gravité:










ascite +/- épanchement pleural
complication thrombo-embolique
SDRA
insuffisance rénale, oligo-anurie
hémoconcentration : Hte > 55% ou GB > 25 000/mm3
cytolyse hépatique
hyponatrémie < 135 mmol/L, hyperkaliémie > 5 mmol/L
dysfonction circulatoire
hémorragie par rupture ovarienne



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