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AU NOM DES GALGOS, association régie par les articles 21 à 79-III du code civil
en vigueur dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle

Formulaire d'adhésion
Nom :

Prénom :

Adresse complète :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

Adresse Mail :

Déclare adhérer à l'association Au Nom des Galgos
Verse la somme de 12€ pour la cotisation de l'année 2015
Fait un don de …...€ à l'association

chèque bancaire ou postal

virement bancaire

Paypal

RIB : 10278 01004 00021057201 clé 75
IBAN : FR76 1027 8010 0400 0210 5720 175
BIC : CMCIFR2A

A

le

/

/201

Signature
Précédée de la mention "lu et approuvé"

Au Nom des Galgos – 8 rue des Muguets – 67600 SÉLESTAT
 06 13 36 49 74
 contact@aunomdesgalgos.fr

Espèces


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